EL CASO VALLADOLID

En el año 2018, Yucatán ocupó el cuarto lugar más alto en términos de Razón de Mortalidad Materna en el país con 52.65, valor superior al indicador nacional (de 34.55), de por sí en niveles preocupantes.^[1]  Datos públicos del Sistema de Información de la Secretaría de Salud, por medio de la DGIS Ver aquí  Además, Yucatán ocupó el séptimo lugar a nivel nacional con mayor tasa de embarazos en niñas y adolescentes de 10 a 14 años (3 por cada mil), valor por arriba del nacional (2 por cada mil), según proyecciones de CONAPO de 2014. ^[2]DOF del gobierno del estado de Yucatán, Suplemento I, año CXXII, no. 33844, marzo de 2019, p. 277  Ver aquí   

Las cifras anteriores son sólo algunas que señalan condiciones apremiantes en torno a la garantía de la salud reproductiva en Yucatán. Otras que destacan en la entidad son la situación de pobreza, la carencia de acceso a servicios de salud y derechohabiencia; las barreras que enfrentan las poblaciones indígenas, y la prevalencia de diferentes formas de violencia obstétrica hacia las mujeres.^[3]Si bien esta investigación se centra en mujeres (debido a los datos e información disponibles), GIRE reconoce que también las personas no binarias y los hombres trans pueden enfrentar barreras y … Continuar leyendo

La presente investigación^[4]El planteamiento original de esta investigación comprendía la realización de trabajo de campo en Valladolid, Yucatán, sin embargo, la llegada y permanencia de la pandemia por COVID-19 … Continuar leyendo aborda la situación que enfrenta la entidad en términos de salud materna: la enorme presencia de personas mayas en el estado enfatiza la urgencia de garantizar una atención integral a la salud con perspectiva intercultural. Además, el caso concreto de Valladolid, una de las municipalidades que enfrenta retos exacerbados en la garantía de la salud materna, obliga a repensar la accesibilidad a servicios de salud adecuados fuera de las capitales estatales.

En la última parte de este trabajo se analizan intervenciones que ya desde hace varios años se encuentran en marcha —como las Posadas AME— para fomentar el cuidado comunitario de mujeres embarazadas y se incluye un apartado que reseña diferentes rutas de acceso a la justicia para víctimas de violencia obstétrica y muerte materna.

La muerte materna^[1]La muerte materna se define como el fallecimiento de una mujer por causas prevenibles durante el embarazo, parto y posparto, hasta los 42 días después del parto.  Se sugiere consultar GIRE, La … Continuar leyendo representa una violación a múltiples derechos humanos: el derecho a la vida, a la salud, a la igualdad y la no discriminación, a la vida privada, a no ser sometido a tratos crueles e inhumanos; a la información; y al goce del progreso científico y tecnológico, entre otros. En México, la muerte materna afecta de manera desproporcionada a las mujeres indígenas, a quienes no cuentan con acceso a la seguridad social y a las mujeres en situación de pobreza. Estos grupos de mujeres enfrentan múltiples formas de discriminación como falta de acceso a los servicios de salud, maltratos y abusos. La discriminación múltiple que enfrentan las mujeres en México se ve reflejada en el efecto diferenciado que tiene la violencia obstétrica y la mortalidad materna en ellas, que con frecuencia deben realizar largos traslados a centros de salud para recibir atención y luego volver a sus localidades con los costos económicos y de riesgo para la salud que ello implica.

La realidad en términos de salud que vive el estado de Yucatán no puede pasar desapercibida: 22% de su población no cuenta con derechohabiencia a instituciones como el IMSS o ISSSTE, según los últimos datos del INEGI para 2020,^[2]Censo de Población y Vivienda 2020, “Porcentaje de la población afiliada a servicios de salud”, INEGI, Ver aquí.Este es un retroceso grave, pues se acerca al 24% que carecía de estos servicios hace una década.^[3]“Informe de pobreza y evaluación, Yucatán”, CONEVAL, 2018, p. 82, Ver aquí  Además, entre 2002 y 2018, Yucatán registró 336 muertes maternas, y aunque 42% de estas fueron de mujeres que tenían acceso al entonces Seguro Popular, 28% de estos casos —es decir, más de una cuarta parte— no tenían acceso a ninguna forma de derechohabiencia del servicio de salud.

Fuente: La información está referida al 15 de marzo. Incluye una estimación de población de 6,337,751 personas que corresponden a 1,588,422 viviendas sin información de ocupantes y menores omitidos. INEGI. Censo de Población y Vivienda 2020

Yucatán ha tenido una alta incidencia de factores de riesgo para el embarazo durante más de una década. Estos factores se agravan a partir de los rezagos en los programas de prevención y acceso a servicios de anticoncepción y planificación familiar. Aunque el Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán 2018-2024 reconoce que el embarazo adolescente puede ser un factor de riesgo para la vida e integridad,^[4]Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán 2018-2024, p. 279, Ver aquí  ya desde 2014, 11% de las mujeres en edad fértil no vieron satisfecha su demanda de métodos anticonceptivos, haciendo de Yucatán el lugar 16 entre los estados con mayor necesidad insatisfecha de anticoncepción (apenas por debajo de la media nacional de 11.4%). Esta situación tiene un carácter de género importante, pues de acuerdo a los modelos predictivos del INEGI para 2018 Yucatán tenía una población de mujeres de 49%, de las cuales 44% (489,762) estaban en edad reproductiva. Además, Yucatán notificó en 2017 un total de 5,465 embarazos adolescentes y 6,793 embarazos de alto riesgo.^[5]Secretaría de Salud, DGIS. Estimaciones a partir de la muestra del Censo de Población y Vivienda 2010 y de las Proyecciones de la Población de los municipios de México 2010-2030, CONAPO (abril … Continuar leyendo

Los factores de rezago también se reflejan en embarazos inseguros. La Secretaría de Salud clasifica desde 2007 (y nuevamente en 2017) enfermedades relacionadas al embarazo, parto y puerperio como uno de los cuatro rubros que cubren 50% del total de incidencias de enfermedades en Yucatán.^[6]Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán 2018-2024, p. 110.  Aunque a nivel nacional entre 2002 y 2018 se redujo de forma significativa el número de muertes maternas, con una tendencia al descenso, Yucatán no ha podido reducir el número de muertes por debajo de 10 casos anuales desde 2002. En 2018, la entidad registró 43.3 casos de fallecimientos por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto por cada cien mil nacidos vivos. El número es alto en sí, pero también supera la RMM nacional de 30.2 defunciones maternas en ese mismo año. Además, el número fue un aumento de 17.2 casos comparado con 2006.^[7]Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán 2018-2024, p. 103.

Fuente: Datos de los Indicadores nacionales sobre razón de mortalidad materna del Sistema de Información de la Secretaría de Salud, actualizado a 2018. Disponibles aquí

Entre 2017 y 2018, según datos de la DGIS, el cambio porcentual de muertes maternas registradas en el estado aumentó 91% (de 12 casos a 23). Para 2018, la razón de mortalidad materna (RMM)^[8]La razón de mortalidad materna es el número de defunciones de mujeres embarazadas o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo por cada 100 mil nacidos vivos en un mismo … Continuar leyendo de Yucatán le hizo ocupar el cuarto lugar más alto a nivel nacional.^[9]Datos públicos del Sistema de Información de la Secretaría de Salud, por medio de la DGIS Ver aquí  Aunque el estado logró disminuir la RMM a 19.5 para la semana epidemiológica 52 del 2019, la cifra volvió a aumentar para la semana 52 del 2020 a una RMM de 51. Aunque este aumento ha sido asociado en todo el país a los casos de defunción asociados a la pandemia por COVID-19, en 2020 Yucatán se convirtió en uno de los estados que superó la media nacional de 46, convirtiéndose en una de las entidades federativas con mayor RMM en todo México.^[10]Cuevas, Darío Alaniz, 2019, “Informe Semanal de Vigilancia Epidemiológica. Semana Epidemiológica 52”,, Dirección General de Epidemiología, Gráfica. 3, Ver documento;  Montoya Núñez, … Continuar leyendo Estos factores hacen urgente revisar la situación actual de esta entidad y proponer formas de garantizar el derecho a la salud, con especial interés en la salud reproductiva.

No sólo es necesario que Yucatán dedique más recursos humanos y económicos a la atención de la salud de su población, sino que esta debe incorporar en todo momento los usos y costumbres locales en el acercamiento a la salud y la maternidad de las poblaciones indígenas. Este señalamiento hace eco al objetivo del Programa de Atención a la Salud Materna y Perinatal que puso en marcha el Programa Estatal de Desarrollo 2018-2024. En él se establece que todas las atenciones brindadas en el embarazo, parto y puerperio se realicen con un enfoque de respeto a la cultura y de derechos humanos.^[11]Gobierno del Estado de Yucatán, “Programa de Atención a la Salud Materna y Perinatal, Arranque Parejo en la Vida”, 2018, Ver aquí, consultado el 24 de enero de 2021.  

Según datos de la Encuesta Intercensal del INEGI de 2015, la mitad de la población del estado de Yucatán es indígena (50.2%), y es uno de los seis estados que concentran mayor población indígena en el país (8.8%).^[1] CDI, Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México, 2015, México Ver aquí  En comparación con el resto de los datos intercensales, Yucatán es el estado con mayor porcentaje de población indígena con respecto a la población estatal en todo el país. Igualmente, es una de las ocho entidades que cuentan con mayor concentración de esta población en municipios indígenas.^[2]Los municipios indígenas son aquellos con 70% y más de población indígena y con porcentaje de 40 a 69% de población indígena.  CDI, Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de … Continuar leyendo Específicamente, en Yucatán entre 66 y 85% de la población de los municipios se catalogan como indígenas, y de 73% a 90% de estas personas hablan lenguas indígenas.^[3] Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México, 2015, Var aquí  Además, si tomamos la población total de Yucatán, 49% son maya hablantes.^[4]Datos censales del INEGI del 2015 y del Atlas de los Pueblos Indígenas de México al mismo año. 

El mero reconocimiento o nombramiento de las personas y pueblos originarios en los instrumentos de política pública de salud materna no equivale a dar por garantizado que la prestación de dichos servicios sea adecuada o pertinente de acuerdo con sus necesidades.

El Programa Nacional de los Pueblos Indígenas 2018-2024 establece como uno de sus objetivos específicos la salvaguarda de los derechos de múltiples grupos en situación de vulnerabilidad, o de víctimas de violencia y discriminación pertenecientes a los pueblos indígenas y afromexicanos. Una de las líneas específicas de acción incluye garantizar el acceso a los servicios de salud de tercer nivel para la población indígena y afromexicana.^[5]Programa Nacional de los Pueblos Indígenas 2018-2024, p. 49, Ver aquí

Por otro lado, entre las estrategias para mejorar la condición de salud de la población en el estado de Yucatán su Plan Estatal de Desarrollo 2018-2024 estableció que se fomentaría la atención integral a las mujeres, en especial durante el periodo preconcepcional, embarazo, parto y puerperio, para disminuir el riesgo de enfermedades obstétricas y ginecológicas. Esta línea de acción va acompañada del reforzamiento de los esquemas de atención con enfoque intercultural en el sector público.^[6]Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán, 2018-2024, pp. 117-118, Ver documento Aunque las líneas de acción  dirigidas para pueblos indígenas en el estado incluyen impulsar intérpretes traductores que proveen asistencia multidisciplinaria a la población maya hablante, e incorporar la perspectiva de género en la asignación de apoyos y recursos de los programas federales dirigidos a la población indígena,^[7]Plan Estatal de Desarrollo de Yucatán 2018-2024, pp. 135-136, Ver documento el Plan Estatal de Desarrollo no ahonda en las intersecciones que vulneran a mujeres hablantes de lenguas indígenas que requieren mejores condiciones de acceso a servicios de salud materna en el estado.

Al respecto, es fundamental garantizar que las necesidades y visiones de las mujeres indígenas formen parte de la política pública en materia reproductiva en todo su ciclo, desde la identificación y definición de los problemas hasta la evaluación de los resultados de la misma, incorporando un enfoque de interculturalidad entendido no desde una lógica “integradora”,^[8]Rain Rain, Alicia y Gianinna Muñoz Arce, Interculturalidad crítica en clave decolonial: desafíos para la formación en trabajo social, en ConCienciaSocial. Revista digital de Trabajo Social. Vol. … Continuar leyendo sino desde un reconocimiento estructural de las personas y los pueblos originarios; no desde una postura que se proponga adaptarles a los modelos hegemónicos de salud, sino desde el intercambio permanente de comunicación, valores y conocimientos distintos orientados a la construcción de un respeto mutuo, mismo que implica romper con las relaciones jerárquicas y desiguales en las que se considera que las personas y pueblos originarios son quienes necesitan ser adaptados a la visión hegemónica.^[9]Córdova en Rain Rain, Alicia y Muñoz Arce, Gianinna, Op. Cit., Pág. 171.

Lo anterior implica para el Estado la obligación de reconocer y respetar las formas, conocimientos y usos mediante los cuales los pueblos indígenas procuran la salud por sí mismos a la vez que articular y coordinar éstos con los servicios estándar provistos por el Estado, pero garantizando la pertinencia cultural de los mismos.^[10]SCJN, Protocolo de actuación para quienes imparten justicia en casos que involucren derechos de personas, comunidades y pueblos indígenas, SCJN, México, 2014, Pág. 25

La garantía al derecho a la salud en Yucatán debe mirar a su contexto local con una perspectiva de género e interculturalidad. Yucatán es el octavo estado con mayor porcentaje de carencias por acceso a servicios de salud en el país, y dada su composición poblacional, afecta principalmente a municipios indígenas (11% en estos municipios, contra 14% a nivel nacional, según datos de 2015).^[11] Plan de Desarrollo Yucatán 2018-2024, p. 129, Ver aquí  A ello se suman datos de la Comisión de Derechos Humanos de Yucatán, que en 2017 encontró después de 133 visitas de supervisión a centros de salud y hospitales públicos del estado, que 80% atienden a poblaciones mayahablantes, pero sólo 25% cuentan con personal que lo hable.^[12]Centro de Supervisión Permanente a Organismos Públicos, “Informe sobre Centros de Salud y Hospitales del Estado de Yucatán”, CODHEY, 2017, p. 6, Ver aquí  El contraste de estos porcentajes señala la escasa probabilidad que tienen las usuarias de dichos centros de salud de ser atendidas en su idioma, con las implicaciones que ello tiene. Por ejemplo, posibilitar que las personas puedan tomar decisiones informadas respecto a los procedimientos y tratamientos ofrecidos.

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos disponibles en el la Población Indígena de los años 2010 y 2015, según la Distribución Geográfica del Atlas de los Pueblos Indígenas de México

Otra de las líneas de acción que el gobierno de Yucatán incluyó para reducir las brechas de género en salud es la de propiciar las condiciones para la atención integral, especializada y con perspectiva de género, con énfasis en mujeres con alguna discapacidad, en situación de pobreza extrema o marginación.^[13]Plan de Desarrollo Yucatán 2018-2024, p. 294, Ver aquí  Esta intersección es vital dado que las poblaciones indígenas del estado viven altos porcentajes de pobreza (58.7% de la población indígena), siendo el penúltimo lugar entre los estados con mayor población en pobreza en municipios indígenas, según datos del INEGI de 2015.^[14]Plan de Desarrollo Yucatán 2018-2024, p. 127, Ver aquí

Como se mencionó anteriormente, las mujeres representan casi la mitad de la población del estado, exponiéndolas aún más a estas vulnerabilidades desde diferentes aristas. Considerando que el porcentaje de mujeres indígenas que tuvieron un parto entre 2015 y 2019 en Yucatán osciló entre 17 y 25% de todos los nacimientos del estado^[15]Nacimientos por autoreconocimiento de la condición indígena de la madre por año (2015-2020), Sistema de Información de la Secretaría de Salud, Ver aquí  y que ellas representan entre una quinta y una cuarta parte del total de los nacimientos anuales, es fundamental que los servicios de salud materna se conciban y otorguen desde sus necesidades específicas.

Fuente: Elaboración propia con datos de nacimientos por año, categoría de Indígenas, para Yucatán, del Sistema de Información de la Secretaría de Salud

El municipio de Valladolid enfrenta retos más acusados de los que ya vive el resto del estado de Yucatán; por ejemplo, en lo relativo a la cobertura de derechos de salud por instituciones de seguridad social. En el estado, las instituciones de seguridad social cubrieron al 50% de la población en promedio para los años 2016-2018; sin embargo, según el Sistema de Información de la Secretaría de Salud, 70% de la población en Valladolid no tenía derechohabiencia a ninguna institución de salud en ese mismo periodo. El bajo porcentaje no sólo es alarmante en sí mismo, sino que lleva a la saturación de los servicios de salud del estado dirigidos a población no derechohabiente; es decir, el Seguro Popular antes de 2020 y ahora el INSABI que ha quedado a cargo de 7 de cada 10 personas que requieren atención médica del municipio. Estos datos reflejan altos porcentajes de personas sin derechohabiencia, a los que se suma que 12.9% de la población del municipio carecía acceso a los servicios de salud en general entre 2018 y 2021.^[1]“Informe annual sobre la situación de pobreza y rezago social 2021. Valladolid, Yucatán”, Secretaría de Bienestar, 2021, p. 1, Ver documento

En 2017, la Comisión de Derechos Humanos de Yucatán (CODHEY) condujo visitas de revisión a hospitales y clínicas en el estado, de los cuales 50 fueron en la jurisdicción con sede en la ciudad de Valladolid. Todos los centros que se visitaron fueron de atención de primer nivel, por lo que no tienen autorización para atender partos en general, aunque sí proporcionan servicios de atención reproductiva importantes, como atención prenatal y consejería en servicios de anticoncepción y planificación familiar. No obstante, del personal de todos los centros visitados, incluyendo los 50 bajo jurisdicción con sede en Valladolid, 50% reportó no contar con espacios físicos para atender embarazos de urgencia, como áreas de curación o citologías. Además, 70% manifestó contar tan solo con el equipo mínimo necesario para atenderlos, y reportó que éste no estaba en buenas condiciones.^[2]Centro de Supervisión Permanente a Organismos Públicos, “Informe sobre Centros de Salud y Hospitales del Estado de Yucatán”, CODHEY, 2017, p. 7, Ver aquí 

En el resultado del informe de la CODHEY, aquellos centros de salud bajo la jurisdicción No. 2 con sede en Valladolid debían referir al Hospital General de Valladolid cualquier caso de atención de segundo nivel, lo cual incluye la atención de partos y de embarazos de alto riesgo, como son aquellos de niñas y adolescentes, así como de personas con comorbilidades tales como diabetes e hipertensión. La distribución de servicios médicos hacia el segundo (y en algunos casos, tercer) nivel de atención pone mayor presión en un sólo hospital en la región, y promueve desigualdades en el acceso oportuno a personal y servicios médicos, como los gineco-obstétricos. En 2010, Mérida concentraba 70% del personal médico disponible en todo el estado, mientras que Valladolid sólo contaba con 3%.^[3]Subsecretaría de Prospectiva, Planeación y Evaluacion, “Informe Anual sobre la Situación de Pobreza y Rezago Social. Valladolid, Yucatán”, CONEVAL, 2010, p. 1, Ver documento;  Subsecretaría … Continuar leyendo Así, no sólo la distribución de atención médica circundante a Valladolid pone presión sobre la ciudad, sino que en general la atención médica en general está centralizada en la capital. Valladolid es uno de los ejemplos de la necesidad de garantizar acceso a servicios de salud de todos los niveles, que además esté acompañada de instituciones auxiliares que reduzcan el traslado a la capital.

Otra de las situaciones problemáticas se observa en la prevalencia de nacimientos por cesárea en el municipio. Si bien desde 2014 se registran porcentajes en descenso a nivel estatal (-5% de diferencia entre 2014 y 2017), el municipio de Valladolid tuvo un descenso sostenido de aproximadamente 1% cada año sólo hasta 2017, donde volvió a aumentar casi 2% de nacimientos por esta técnica, de tal manera que en dicho año el porcentaje de cesáreas fue de 47.7%, cifra notablemente superior a la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (entre 10% y 15%). Al respecto, cabe señalar que estudios especializados han afirmado que este procedimiento compromete la salud de la mujer y del producto más que el parto.^[4] Ruiz-Sánchez, Joaquín, et.al., “Cesárea:Tendencias y resultados” en Perinatología y Reproducción Humana, vol.28,núm.1, enero-marzo 2014, p. 30.

Fuente: Construcción propia con la información disponible en el Sistema de Información de la Secretaría de Salud

Por otro lado, aunque no es posible señalar un factor específico que lo explique, sí debemos resaltar que Valladolid muestra un descenso en el número de muertes maternas registradas anualmente. De 2014 a 2017 sólo registraron 5 casos, y para el último año no hubo ninguno. Este proceso acompañó el descenso de casos a nivel estatal en ese periodo. Las tendencias del número de embarazos, la morbilidad y mortalidad pueden no ser unidireccionales, sino periódicamente fluctuantes. Por ello, la falta de datos disponibles para 2018, 2019 y 2020 nos invita a prestar atención a variaciones ambientales y socioculturales que puedan contribuir a una reducción sostenida de muertes maternas. Es necesario, de cualquier manera, considerar que la pandemia por Covid-19 pueda tener efectos sobre el número de muertes maternas del año 2020.

Fuente: Construcción propia con la información disponible en el Sistema de Información de la Secretaría de Salud

Como marco de cualquier intervención por parte del Estado para asegurar avances en el acceso a la salud reproductiva, es fundamental tomar como punto de partida los compromisos del Estado mexicano con respecto al derecho a la salud y los derechos de personas y pueblos originarios. Es importante subrayar que el alcance y contenido de las normas de derechos humanos contenidas tanto en la Constitución como en los tratados internacionales deben entenderse como una plataforma inicial y no como un punto de llegada, es decir, las normas de derechos humanos señalan las directrices a partir de las cuales debe articularse toda intervención estatal. 

En este sentido, es importante conocer qué se entiende por salud reproductiva. De acuerdo con el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo: 

[…] se refiere a la capacidad de reproducirse y la libertad de adoptar decisiones informadas, libres y responsables. También incluye el acceso a una serie de información, bienes, establecimientos y servicios de salud reproductiva que permitan a las personas adoptar decisiones informadas, libres y responsables sobre su comportamiento reproductivo.^[1]Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, en Naciones Unidas, Comité DESC, Observación General núm. 22 (2016), relativa al derecho a la salud sexual y reproductiva (artículo … Continuar leyendo

En cuanto a los elementos del derecho a la salud reproductiva, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, órgano encargado de la interpretación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha desarrollado lo siguiente:^[2]Naciones Unidas, Comité DESC, Op. Cit., párrafos 12 a 24.

Elementos del derecho a la salud reproductiva

A. Disponibilidad

Debe haber suficientes establecimientos, servicios, bienes y programas para la atención de la salud reproductiva. Esto incluye suficiente personal, médicos capacitados y medicamentos esenciales.

B. Accesibilidad

Los servicios de salud deben estar al alcance física y geográficamente de las personas, sobre todo de grupos desfavorecidos, personas que viven en zonas rurales y remotas, personas con discapacidad, entre otras. En el caso de zonas remotas en donde la prestación de servicios sea impracticable, debe asegurarse la existencia de comunicaciones y transporte a los servicios.

Los servicios de salud reproductiva deben ser asequibles. Los gastos de salud no deben representar una carga desproporcionada para las personas. Quienes carecen de medios suficientes deben recibir apoyo para cubrir los costos de acceso a los establecimientos de salud reproductiva.

Toda persona tiene derecho a buscar, recibir y difundir información en materia de salud reproductiva en general, pero también en específico sobre su estado de salud. Esta información debe ser proporcionada de acuerdo a las necesidades y características de la persona: su edad, género, conocimientos lingüísticos, discapacidad, orientación sexual, identidad de género, etc. El acceso a la información no debe menoscabar el derecho de las personas a que la información y datos sobre su salud sean tratados con carácter privado y confidencial.

C. Aceptabilidad

Todos los establecimientos, bienes, información y servicios de salud reproductiva deben ser respetuosos con la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades y tener en cuenta las cuestiones de género, edad, discapacidad, diversidad sexual y ciclo vital.

No obstante, no está justificado negar la adaptación de establecimientos, bienes, información y servicios a grupos específicos.

D. Calidad

Los establecimientos, bienes, información y servicios relativos a la salud sexual y reproductiva deben tener una base empírica y estar actualizados desde un punto de vista científico y médico, esto implica incorporar los avances y las innovaciones tecnológicas en la prestación de servicios de salud reproductiva.

Igualdad y no discriminación

La garantía del derecho a la salud reproductiva exige un abordaje no sólo desde la igualdad formal o jurídica, sino desde la igualdad sustantiva, esto significa poner atención especializada a las necesidades particulares de grupos concretos y a los obstáculos que enfrentan para acceder a la salud reproductiva.

Por otro lado, la materialización o aterrizaje de cualquier derecho humano precisa de política pública. En otras palabras, los derechos humanos constituyen el contenido y la política pública proporciona la forma en las que se garantiza dicho contenido.^[3]Delaplace y Vazquez en Serrano, Sandra, et. al., “Mecanismos de exigibilidad”, de la Serie de Guías de Estudio de la Maestría en Derechos Humanos y Democracia, México, Facultad Latinoamericana … Continuar leyendo

Por política pública puede entenderse a todas aquellas acciones planeadas, ejecutadas y evaluadas por actores públicos y privados que, a partir del análisis de las demandas sociales, organizan conceptual, operativa y financieramente un conjunto de planes, programas y proyectos orientados a mitigar (y si es posible, erradicar) aquellos problemas de interés general.^[4]Pérez Murcia, Luis Eduardo (2012), “Desarrollo, derechos sociales y políticas públicas”, en Luis Eduardo Pérez Murcia, et. al. (coords.), Los derechos sociales en serio: hacia un diálogo … Continuar leyendo Las políticas públicas, trasladadas al ámbito de los derechos humanos, implican que su diseño se realice tomando estos como directrices y asegurar la existencia de planes, programas, proyectos y recursos para la implementación de acciones concretas orientadas al cumplimiento de las obligaciones constitucionales e internacionales del Estado en la materia.^[5]Ibid., p. 59

Poner atención en el campo de la política pública es especialmente importante al hablar de derechos que contienen cargas programáticas tan evidentes como la salud reproductiva. Además, permite ampliar y complejizar la exigibilidad del derecho al dejar de considerar la vía jurisdiccional como la única viable para ello.^[6]Pisarello en Serrano, Sandra, et. al., “Mecanismos de exigibilidad”, de la Serie de Guías de Estudio de la Maestría en Derechos Humanos y Democracia, México, Facultad Latinoamericana de … Continuar leyendo En este tenor, las políticas públicas con enfoque de derechos humanos son un mecanismo que, en la medida en la que contribuyan al pleno ejercicio de derechos, tienen el potencial de disminuir la necesidad de acudir a mecanismos judiciales para reclamarlos.^[7]Pérez Murcia, Luis Eduardo, Op. Cit., pág. 56

Aunque un análisis pormenorizado del estado de la política pública en materia de salud reproductiva en Yucatán excede los alcances de esta investigación, existen ciertas intervenciones estatales que han estado implementándose durante varios años y sobre las que conviene poner atención. Una de ellas es la Red de Posadas y Transporte de Asistencia a la Mujer Embarazada.

En 2002 México integró, en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, el Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, cuyo propósito era lograr una cobertura universal y condiciones igualitarias de atención con calidad a las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto, así como a las niñas y niños desde antes de su nacimiento hasta los dos años de edad. En este programa se establecieron acciones destinadas a atender los problemas relacionados con la salud materna e infantil, con especial énfasis en la atención a los grupos en situación de vulnerabilidad. Además, planteaba la necesidad de crear una red social activa en los niveles nacional, estatal, municipal y local, para fortalecer la organización comunitaria y apoyar las acciones para mejorar la capacidad técnica y humanística del personal prestador de servicios de salud, y de esta forma contribuir al logro de los objetivos y metas.^[1]Secretaría de Salud, Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida”, 2002, México, disponible Aquí.

Así, para fortalecer la cobertura y calidad en la atención de las mujeres y garantizar embarazos saludables, partos y puerperios seguros, en el programa Arranque Parejo en la Vida se propuso el diseño de redes de servicios, compuestas por servicios de salud y servicios de apoyo social. Con estas redes se buscaba operar la regionalización de los servicios y con ello facilitar la referencia y contrarreferencia de las usuarias. Estas redes de servicios de salud debían operar con servicios de apoyo social en forma coordinada; estos últimos debían iniciar sus acciones desde la comunidad con la promoción de estilos de vida saludables, embarazos planeados y con asistencia prenatal; involucrando también a las autoridades municipales y grupos organizados de la comunidad, para, en caso de referencia a una Clínica u Hospital, apoyar a la embarazada en su traslado (Transporte AME) y/o proporcionar cuidados y alimentación a las hijas e hijos, a través de Casitas AME.^[2]Casitas AME. – Espacio comunitario en donde se brindan cuidados y alimentación a las hijas e hijos de las mujeres referidas. Secretaría de Salud, Programa de Acción “Arranque Parejo en la … Continuar leyendo

Si la condición de riesgo de la mujer embarazada referida requiere de vigilancia estrecha, pero no necesariamente en el área hospitalaria, se le hospeda en las Posadas de Asistencia a la Mujer Embarazada (Posada AME)^[3]Posadas AME. – espacios en donde la embarazada con alguna complicación recibe asistencia, alimentación, hospedaje y vigilancia médica, en tanto se controla y se atiende el parto. Secretaría … Continuar leyendo, donde se le proporciona alimentación y cuidados hasta la resolución de su evento obstétrico. En las Posadas AME también se da apoyo a las usuarias que son dadas de alta después de que nació su hijo o hija, pero es necesario que descanse unos días antes de regresar a su comunidad, o bien, en caso de que su hijo o hija deba permanecer en internamiento en el hospital y no dispone de recursos para quedarse en el lugar. 

Estos servicios son particularmente importantes para aquellas personas y familias cuya atención obstétrica se lleva a cabo en espacios geográficos lejanos a sus localidades de origen y que de otra forma implicaría viajes largos y costosos o bien la permanencia de usuarias o familiares en salas de espera o incluso en la calle alrededor de los centros hospitalarios.

El 1º de noviembre del 2004 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el acuerdo por el que se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas. Este acuerdo establece en el segundo apartado que, las acciones del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, del presente Acuerdo son: 

[…..]

III. En el caso de Participación comunitaria:

1.- Vincular a la comunidad y autoridades locales con las redes de atención;

2.- Instalación y operación de posadas, transporte y casitas AME^[4]El resaltado es de GIRE., y

3.-Garantizar la articulación de los servicios médicos institucionales de todos los niveles y los servicios comunitarios existentes.^[5]DOF 1/11/2004, disponible en: Ver aquí

Por su parte, el apartado quinto establece: 

V.- Cada institución del Sistema Nacional de Salud deberá tener de manera permanente un responsable de la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas y de la instrumentación de las acciones del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida, el cual estará obligado a reportar mensualmente a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, a través de las unidades administrativas que para el efecto ésta designe de los resultados obtenidos, así como de las medidas preventivas y correctivas adoptadas.

Estas acciones para lograr el fortalecimiento de los servicios de salud, de manera concreta, en materia de atención materno-infantil fueron incorporadas en junio del 2012 a la Ley General de Salud, al adicionarse el artículo 64 BIS que establece:

 La Secretaría de Salud impulsará la participación de los sectores social y privado, así como de la sociedad en general, para el fortalecimiento de los servicios de salud en materia de atención materno-infantil. Para tal efecto, promoverá la creación de Redes de Apoyo a la Salud Materno-Infantil, tanto en el ámbito federal, como en las entidades federativas, con la finalidad de facilitar el acceso a las mujeres embarazadas a información relativa a la prestación de servicios de atención médica en esta materia, y en su caso, brindarles apoyo para el acceso a ellos.^[6]El resaltado es de GIRE

El programa Arranque Parejo en la Vida buscaba ser un instrumento de la política pública, en materia de salud materna y perinatal, en el que se establecieran los lineamientos para fortalecer la rectoría y la prestación de servicios de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud y de los diferentes niveles de gobierno. La finalidad era ampliar las capacidades y oportunidades de las mujeres para ejercer su derecho a cursar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones, y proteger el derecho a la salud del recién nacido. 

Para lograr este objetivo, entre sus estrategias y líneas de acción estaba fortalecer la organización comunitaria para consolidar redes sociales de apoyo a las mujeres embarazadas.,la promoción de entornos de entornos favorables a la salud materna, y la valoración de la necesidad de establecer Posadas AME cercanas a los hospitales para atender a la población que proviene de localidades con distancias mayores a dos tres horas; así como difundir entre la población y personal de salud la existencia de sistemas comunitarios de traslado y Posadas AME.

¿Cómo funcionan las Posadas AME?

Las Posadas AME son espacios físicos ubicados cerca de hospitales -a no más de 10 minutos de distancia- con capacidad resolutiva que cuentan con camas, cocina, baño, patio/jardín, estancia y centro de lavado para que las mujeres que residen en localidades dispersas o que se ubican a más de dos horas de un servicio de salud y que requieren atención especializada -supervisión por personal médico o de enfermería- durante el embarazo, el parto o el puerperio, puedan recibir hospedaje y alimentación junto con sus hijos y/o familiares durante el tiempo necesario.
Las personas que dan atención en la Posada AME pueden ser pasantes de enfermería, trabajo social o psicología en servicio social, parteras, auxiliares de salud, personal del DIF, voluntarias del hospital, de organizaciones no gubernamentales o de la propia comunidad, que cubren las 24 horas del día.^[7]Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva, Posadas AME, 2013, disponible en: Ver aquí Es conveniente que el personal que atiende la posada tenga capacitación y herramientas para tomar signos vitales e identificar señales de alarma del embarazo, parto y puerperio; además, el personal médico y de enfermería de la unidad de salud, debe vigilar, en coordinación con él o la responsable de la posada, el estado de salud de cada mujer hospedada en estos espacios.^[8]Secretaría de Salud y el Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva, Guía de Operación “Acciones Comunitarios para la Formación de Redes Sociales en Salud Materna y Perinatal”, … Continuar leyendo
La operación de las Posadas AME se lleva a cabo con la participación social, a través del apoyo de municipios, DIF, líderes locales, organizaciones no gubernamentales, en coordinación con los servicios de salud estatal de todos los niveles. Cada tres años es necesario renovar los convenios de colaboración con las autoridades municipales para continuar con el apoyo para la operación de estos espacios.^[9]Sistema Infomex, folio 0001200052820. Con la finalidad de gestionar nuevos recursos se realizan registros de las actividades que se realizan en apoyo a las mujeres embarazadas y se difunden, a partir de informes, a la comunidad y autoridades estatales y municipales. Este registro se genera mensualmente y contiene la siguiente información: número de mujeres embarazadas o en puerperio dentro de la localidad; acciones de información y sensibilización; traslados de mujeres embarazadas y sus acompañantes; mujeres alojadas en las Posadas AME; mujeres que recibieron apoyo con alimentos, gasolina o pasajes; número de madrinas o padrinos activos^[10]Madrinas o padrinos comunitarios. Son personas que de manera voluntaria están dispuestas a acompañar y dar seguimiento al cuidado de la salud de una mujer durante su embarazo hasta el término de … Continuar leyendo; número de vehículos utilizados como transporte AME.

GIRE realizó solicitudes de información al Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva sobre el número de Posadas que se han instalado en México desde su surgimiento en 2002. Al respecto, esta instancia informó que fue hasta el año 2007 que se comenzó a monitorear el funcionamiento de las mismas, por lo cual no se cuenta con datos del periodo 2002 a 2006.

Por otra parte, de los datos recabados se conoce que, de enero del 2017 a noviembre del 2019 se dio albergue en las diversas Posadas AME a 41, 118 mujeres hablantes de alguna lengua indígena. Desafortunadamente, antes de este periodo no se desagregaba la información sobre este grupo poblacional. Tampoco se cuenta con datos desagregados por edad, estado civil y condición de discapacidad. Esta ausencia de datos, además de dificultar cualquier ejercicio de contraloría social, también disminuye la posibilidad de que las intervenciones gubernamentales o políticas públicas dirigidas a la salud reproductiva resulten eficaces, en la medida en la que no se tiene un conocimiento puntual del perfil y las necesidades de la población a la que van dirigidas. Esto ocasiona que se pierdan oportunidades para abordar de manera integral las barreras existentes para las mujeres en relación con sus derechos reproductivos.

Hasta noviembre del 2019 operaban 163 Posadas AME ubicadas en 24 entidades federativas. Llama la atención que nueve entidades federativas no cuentan con Posadas AME; estas son:  Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Colima, Quintana Roo, Tamaulipas, Tlaxcala, Sinaloa y Zacatecas.  En 2016, algunos de estos Estados registraron una mayor razón de muerte materna (RMM)^[11]La razón de muerte materna indica cuántas mujeres mueren por causas prevenibles relacionadas con un proceso obstétrico por cada cien mil nacidos vivos.; en comparación con otras entidades federativas, por ejemplo, Coahuila que registró en ese año 43.4, Sinaloa con 39.2 y Tamaulipas 35.4.

La implementación de Posadas AME en entidades federativas con una mayor RMM podría ser una herramienta para disminuir la prevalencia de muerte materna o de algunas situaciones de violencia obstétrica mediante el cuidado comunitario en coordinación con instancias oficiales, el traslado oportuno a unidades de salud y el alojamiento en Posadas AME de mujeres con embarazo de riesgo y/o complicaciones obstétricas. Lo anterior, siempre y cuando se cuente con datos que permitan un monitoreo puntual de las mismas para asegurar: 1) Una adecuada localización geográfica de acuerdo a la incidencia de muerte materna y características de accesibilidad de los servicios de salud; 2) Adecuación de los servicios a las necesidades, entendimiento de la salud, usos y costumbres de la población a la que se dirigen, y; 3) Presupuestos adecuados para su equipamiento y funcionamiento.

De acuerdo con relatos de mujeres entrevistadas y de las visitas a hospitales, durante el proceso de certificación al programa Arranque Parejo en la Vida elaborado en el año 2006 por el Fondo de Población de las Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y la Secretaría de Salud, se advierte que durante el trabajo de parto es común que, en aquellas localidades que no cuentan con Posadas AME, las gestantes reciben la indicación de caminar en la sala de espera del hospital hasta que avance el trabajo de parto lo suficiente para indicar la hospitalización. Durante este tiempo el personal de salud examina periódicamente a la usuaria, pero sus acciones se limitan al tacto vaginal. Los familiares o acompañantes, si están presentes, son los únicos que brindan soporte emocional a las gestantes.^[12]Certificación del Proceso de Generación de Estadísticas sobre Muerte Materna. Informe Ejecutivo, México, 2006, p. 30, disponible Aquí.   Estos relatos pueden servir como ejemplo para enfatizar la importancia de garantizar que los servicios sean prestados no sólo desde estándares médicos actualizados, sino desde un entendimiento intercultural de las necesidades y características de las mujeres atendidas. En otras palabras, las posadas pueden constituir una medida excepcional para el cuidado de la salud durante el embarazo, parto y posparto siempre y cuando se asegure dicha adecuación cultural y suficiente capacidad resolutiva.

En el caso específico de Yucatán, sólo se tienen registradas dos posadas AME: una localizada en la municipalidad de Tizimín, la cual lleva cinco años en servicio, y la otra en Valladolid, con 15 años de funcionamiento.^[13]Cuarto Informe de Gobierno: Roberto Zapata Bello, 2016, p. 76, Ver aquí  Para 2017, la posada de Valladolid había albergado a 85 mujeres, y para 2018, aumentó a 104,^[14]Sexto Informe de Gobierno: Roberto Zapata Bello, 2018, p. 75, Ver aquí  aumento que sugiere la vigencia de la necesidad de este servicio. En conexión a esto, debe considerarse el contexto de la salud reproductiva tanto en la entidad como en Valladolid en particular: a lo largo del texto se ha señalado la sobrecarga de los servicios de salud tanto para la capital del estado como para Valladolid, y en particular para el Hospital General del Valladolid en relación con la atención de partos y embarazos de alto riesgo, en el caso de las localidades circundantes. Además de las complejidades que conlleva para las mujeres el traslado desde zonas remotas a centros de salud y/ o hospitales, la prevalencia de una alta Razón de Muerte Materna en la entidad y su impacto diferenciado en mujeres indígenas, justifica replantear el fortalecimiento o aumento de intervenciones con componentes comunitarios como las Posadas AME.

Fuente: Posadas AME (Nov 2019) y RMM por estado (15 dic 2019)

¿CÓMO FUNCIONA EL TRANSPORTE AME?

El Transporte AME es cualquier medio de transporte gratuito utilizado para realizar el traslado de las mujeres embarazadas o puérperas que requieran atención oportuna a algún centro de salud. Para garantizar la disponibilidad de estos medios de transporte, las redes sociales se organizan para realizar un censo de vehículos disponibles en la comunidad -autos de particulares, taxis, ambulancia del centro de salud, etc.-Se organiza un programa con días y horarios en los que esos vehículos deberán estar disponibles para atender esas emergencias y esa información se comparte con las mujeres embarazadas y sus familiares.

Los medios de Transporte AME son necesarios cuando en la localidad no hay servicios de salud y por ello tienen que acudir a citas de control prenatal en otras localidades cercanas; cuando las usuarias no tienen dinero para realizar estos traslados y/o; en emergencias ante alguna de las señales de peligro en el embarazo. Los gastos que se generan con estos traslados -gasolina, pago de choferes- son cubiertos, en algunas localidades, por las autoridades de la jurisdicción sanitaria que disponen de un fondo revolvente. En otras localidades los comités locales de salud y los miembros de la comunidad han cooperado para la compra y mantenimiento de una ambulancia.^[15]Sistema infomex, folio 0001200053520
De la información recabada por GIRE, a través de solicitudes de información, del 2007 a noviembre de 2019 se han beneficiado con traslados realizados por Transportes AME un total de 297, 912 personas.^[16]Sistema infomex, folio 0001200053320

De acuerdo con la Guía de Operación “Acciones Comunitarias para la Formación de Redes Sociales en Salud Materna y Perinatal”, para realizar estos traslados se pueden utilizar como medios de transporte: taxis, camionetas, autos particulares y/o ambulancias. Sin embargo, una evaluación que se realizó en nueve municipios de cinco estados de la República para identificar la situación de las intervenciones comunitarias en salud materna, reveló que en cada estado o jurisdicción sanitaria se realizan adecuaciones a tales vehículos para la operación de los Transportes AME. En ese sentido, para que este servicio en realidad signifique un apoyo real para las gestantes es indispensable que se disponga de transportes automotores, y preferentemente ambulancias, sobre todo en las comunidades más lejanas.

Conclusiones y oportunidades para mejoras

La disposición de Transporte y Posadas AME constituyen intervenciones públicas que impactan de manera positiva en el acceso oportuno de las mujeres embarazadas a servicios de salud. Sin embargo, es necesario entender que es indispensable que estos servicios sean de calidad y cuenten con pertinencia cultural y capacidad resolutiva -transportación y espacios de alojamiento-. Sólo así, estas acciones comunitarias pueden impactar en la reducción de las complicaciones y de las muertes maternas no sólo en Yucatán, sino en todo el país.

Debe reforzarse la labor para fortalecer los mecanismos locales de difusión sobre los apoyos de la red social, para que todas las personas conozcan el funcionamiento del Transporte y las Posadas AME. En este sentido, es importante continuar con la labor del levantamiento de censos en los que se recopile información sobre los grupos de población más vulnerables, entre ellos las mujeres indígenas y las que viven con alguna discapacidad, para con estos datos elaborar una ruta de planeación sobre las necesidades en términos de salud reproductiva de los diferentes municipios.

Por otra parte, la operación y la sustentabilidad tanto de las Posadas como de los Trasportes AME requieren de constante coordinación, dentro de los ayuntamientos, entre comuneros, autoridades municipales, autoridades jurisdiccionales de salud y representantes de los servicios estatales de salud. En conjunto, debe garantizarse el apoyo y gestión de recursos para que la solidaridad social de las comunidades se refuerce, para asegurar fondos que garanticen el traslado y alojamiento de las mujeres que lo ameriten y se pueda brindar atención a la salud materna con calidad y culturalmente aceptable.

Es importante que la política social se dirija de forma efectiva a la población con mayores desventajas económicas y sociales, y, en materia de salud reproductiva, enfatizar en las mujeres indígenas que viven en las zonas rurales alejadas y marginadas.

El caso de Valladolid permite poner de manifiesto la necesidad de repensar la disponibilidad de servicios de salud reproductiva fuera de las capitales de las entidades federativas; mirar la composición y características de la población (mujeres indígenas, maya hablantes, en este caso); contrastar los niveles de incidencia de muerte materna y violencia obstétrica, el rezago social, las dificultades relativas a las vías de comunicación y transporte y, con base en ello, implementar y/o adecuar estrategias fincadas en el cuidado comunitario ya existentes (como las Posadas y el Transporte AME) para garantizar que sus servicios sean efectivamente aprovechados por quienes más necesitan de ellos.

Lo anterior sólo será posible en la medida en la que las instancias competentes aseguren la disponibilidad de datos e información pública que, por un lado, permita ejercicios de contraloría social al mismo tiempo que posibilite avanzar hacia el diseño, puesta en marcha y evaluación de política pública desde un enfoque de derechos humanos e interculturalidad, colocando las necesidades de las personas destinatarias en el centro. Es decir, debe avanzarse más allá del nombramiento explícito de las mujeres indígenas en todo instrumento de política pública en materia de salud materna y perinatal, desde su diseño hasta su evaluación.

De igual manera, es fundamental asegurar que las prácticas y/o modelos de atención de las mujeres indígenas para el cuidado de su salud reproductiva sean respetadas e integradas en toda instancia de atención a su salud, y garantizar la existencia de suficientes intérpretes en las mismas

Por último, aunque se cuenta con disposiciones como la NOM-007-SSA2-206. Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, que desarrollan de manera detallada elementos para asegurar una adecuada atención obstétrica, sigue siendo asignatura pendiente garantizar la completa implementación de la misma pese a que es de obligatoria aplicación en toda clínica u hospital del Sistema Nacional de Salud. Aunado a lo anterior, habilitar una mayor intervención del primer nivel de salud para la atención de los partos de bajo riesgo permitiría, además de despresurizar al segundo nivel de atención de la salud, poder prevenir situaciones de riesgo durante los embarazos.

En el estado de Yucatán existen ocho vías jurisdiccionales, no jurisdiccionales y administrativas para lograr el acceso a la justicia para víctimas de violencia obstétrica y muerte materna.

a)   Medios no jurisdiccionales: son órganos facultados por el estado para proteger, garantizar los derechos humanos.

b)  Medios jurisdiccionales: son los órganos facultados por el estado para resolver conflictos, utilizando la ley para el cumplimiento de la decisión de un juez.

c)   Medios administrativos: son las vías por las cuales las autoridades del estado que no son órganos jurisdiccionales o no jurisdiccionales, resuelven controversias al interior de las instituciones.

En este sitio se puede encontrar información práctica para actuar ante casos de violencia obstétrica o muerte materna

·         Queja ante Comisiones de Derechos Humanos

Las quejas ante las Comisiones de Derechos Humanos, son procedimientos no jurisdiccionales que están diseñadas para ser presentadas por cualquier persona ya sea acudiendo a sus instalaciones o en línea.

Existen dos tipos de Comisiones, una nacional y una local. La primera, conocida como la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), que investiga y emite recomendaciones a las autoridades federales como lo son los hospitales dependientes de la Secretaría de Salud federal, clínicas del IMSS o ISSSTE o el recién creado INSABI. Si la institución que cometió las violaciones pertenece a alguna de estas instituciones de salud, es a la CNDH ante quien se debe presentar la queja.

En cuanto al ámbito local, la Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Yucatán (CODHEY) es la encargada de atender todas las violaciones de derechos humanos cometidas por las autoridades estatales, incluyendo clínicas y hospitales dependientes de los servicios de salud del estado.

En ambas Comisiones el plazo de presentación de la queja es de un año a partir de que los hechos sucedieron. Sin embargo, si hay secuelas derivadas de la violación a derechos humanos, el plazo no empieza a correr hasta que estás hayan desaparecido. ^[1]Artículo 48 de la Ley de la Comisión de los Derechos Humanos del Estado Yucatán y articulo 26 de la Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.

Si se presenta la queja en línea, se requiere que la víctima acuda a ratificarla dentro de un plazo cinco días, de lo contrario, se tiene por no puesta la queja. Al momento de redactar la queja se deben de dar los mayores datos posibles de los hechos, así como anexar pruebas e incluso solicitar pruebas que la autoridad tiene, como el expediente clínico y pedir que se realice un peritaje médico.

La comisión que esté a cargo del caso determinará si es procedente o no. En caso de no serlo, en el oficio que notifique esto se incluirá una orientación de la autoridad que pueda resolver el caso (por ejemplo, la CONAMED, cuando se trata de casos en clínicas particulares). En caso de que sí sea aceptada, de igual forma notificarán ya sea por correo electrónico, correo postal o incluso con una llamada para que se presente a las instalaciones a recibir la notificación.

Una vez admitida la queja, la comisión informa a la institución de salud que existe una queja presentada en su contra y se le concede un plazo de 15 días hábiles para que rinda un informe.

El reglamento establece que cuando llega el informe a la Comisión, se concede otro plazo de 30 días a quien interpuso la queja para que se pronuncie al respecto.

Mientras esté en curso la investigación, quien interpuso la queja puede ampliar los hechos iniciales, presentar pruebas y solicitar otras más.

En estos procedimientos, existe la posibilidad de lograr una conciliación con la autoridad, en la que se estipula que, en caso de incumplimiento, la investigación por violación a derechos humanos continuará.

Si la Comisión determina la investigación como favorable, emitirá una recomendación, la cual buscará la reparación integral del daño, sin embargo, al no ser emitida por un órgano jurisdiccional, las autoridades pueden optar por aceptarla o no.

Si la investigación es no favorable, se emitirá una resolución de no responsabilidad. Si esta resolución fue emitida por la CODHEY existe el recurso de impugnación ante la CNDH, que se puede interponer en un plazo de 30 días. Si la CNDH la admite y se cuenta con la información suficiente, en un plazo de 60 días tendría que resolverla. En dado caso de que la resolución de no responsabilidad haya sido emitida por la CNDH, no existe un recurso para impugnarla.

·         Medidas cautelares en casos de violencia obstétrica ante Comisiones de Derechos Humanos

Las medidas cautelares, son peticiones que realizan las Comisiones de Derechos Humanos a autoridades estatales o federales, en situaciones de urgencia, en las que se les solicita que realicen acciones o se abstenga de realizarlas con el fin de conservar o restituir a una persona del goce de sus derechos humanos.

Tanto la CNDH como la CODHEY, las contemplan en sus marcos normativos. En los casos de violencia obstétrica podrían aplicar en los supuestos siguientes:

a)   Que a la persona embarazada, en labor de parto, en puerperio o con secuelas derivadas de la mala atención se le haya negado la atención médica.

b)  Que la persona embarazada o en puerperio se encuentre grave de salud en el hospital y no se esté brindando el diagnóstico, tratamiento e insumos necesarios para su recuperación.

c)   Que tenga secuelas por la mala atención medica durante el embarazo, parto o puerperio y requiera de tratamiento médico.

Los familiares de la mujer pueden solicitar las medidas cautelares por comparecencia o por escrito. Con ello, las comisiones emitirán las medidas que se notificarán a la institución pública de salud y se le dará un plazo de 3 días para informar si aceptó o no aplicar la medida cautelar y estás tendrán una duración de 30 días, aunque en casos graves puede extenderse. Las comisiones tienen la obligación de iniciar un expediente de queja y de ser posible concluir su estudio y realizar un pronunciamiento de fondo.

·         Amparo indirecto en contra de actos u omisiones de las Instituciones Públicas de Salud que violen derechos humanos.

Un amparo es un juicio por el cual las personas pueden buscar que un juez federal ordene a la autoridad pública de salud que deje de vulnerar los derechos humanos. Esta vía se ha propuesto por la rapidez y eficacia que tiene para resolver las siguientes situaciones de urgencia en casos de violencia obstétrica:

d)  Que a la persona embarazada, en labor de parto, en puerperio o secuelas derivadas de la mala atención se le haya negado la atención médica.

e)   Que a la persona embarazada o en puerperio se encuentre grave de salud en el hospital y no se esté brindando el diagnóstico, tratamiento e insumos necesarios para su recuperación.

f)   Que la persona aún tenga secuelas por la mala atención médica durante el embarazo, parto o puerperio y requiera de tratamiento médico.

Debido a que es una vía muy técnica, se recomienda contar con acompañamiento legal a través de una abogada particular o bien con la Defensoría Pública Federal. Sin embargo, de acuerdo con el artículo 15 de la Ley de Amparo, se puede presentar un amparo por comparecencia, presentándose cualquier día, a cualquier hora ante los juzgados de distrito que dependen del Poder Judicial de la Federación, siempre que estos hechos sean graves y pongan en peligro la integridad de la persona embarazada, como lo son las situaciones de violencia obstétrica.

En el escrito inicial de amparo se deben señalar los actos u omisiones reclamadas, es decir, las violaciones a derechos humanos que se le imputan a las instituciones (que en este caso serían la falta de atención médica o diagnóstico o un tratamiento que pone en peligro la integridad, la vida o la salud) y se tiene que solicitar la suspensión del acto reclamado, es decir, pedirle al juez que le ordene a la institución que brinde toda la atención médica necesaria para garantizar el acceso a la salud: diagnóstico, tratamiento, insumos médicos y humanos, entre otros. También se deben redactar los hechos de manera precisa, anexar las pruebas que se tengan e incluir un juego de copias para cada autoridad que se mencione en el amparo.

Después de haberse ingresado el amparo, se asignará alguno de los juzgados de distrito para su atención. Al ser calificado de urgente conforme a la Ley de amparo, el juez debe resolver en máximo 24 horas si se admite o no y con qué efectos.

En el acuerdo de admisión de la demanda se determinará si se otorga o no la suspensión provisional del acto y para qué efectos. Esto se le notificará a la institución de salud y se le pedirá un informe previo que deberá entregar en un término de 24 horas en el que deberá afirmar o negar los actos u omisiones que se les reclaman y la manera en la que dará cumplimiento a la suspensión. También se le pide un informe justificado en el que deberá abundar en su respuesta sobre si son ciertos o no los actos u omisiones, presentar sus pruebas y argumentos, concediéndole un plazo de 15 días hábiles. En este acuerdo se señalará una fecha para la audiencia constitucional, que es el momento en el cual el juez reúne todos los elementos para estudiarlos y señalar si se concede o no el amparo.

Una vez que el hospital remita el informe previo o justificado, se le notificará a la parte agraviada para que exprese los argumentos que considere necesarios. Incluso, existe la posibilidad de que en los informes se vislumbren otras violaciones a los derechos humanos de la quejosa, por lo cual se puede ampliar la demanda con los nuevos actos u omisiones que la vulneran. De nuevo, se le solicitará un informe a la autoridad.

En estos casos, con frecuencia se necesita el apoyo de una médica o médico aliado que pueda otorgar alguna nota o informe médico para poder sustentar las peticiones de atención de la salud que la quejosa solicita y que dé mayor claridad al juzgador acerca de los hechos.

En el caso de que se haya ampliado la demanda o bien no haya más hechos y todos los informes de las autoridades se encuentren en el expediente, se llevará acabo la audiencia constitucional y posteriormente se emitirá una sentencia en la que se determinará si se concedió o no el amparo o se sobreseyó.

De no ser favorable, se tiene un término de 10 días hábiles para interponer un recurso de revisión, el cual será revisado por el Tribunal Colegiado de Circuito, quienes determinarán si la sentencia es correcta o no, emitiendo una nueva.

Si la sentencia del juzgado de distrito fue favorable, se espera a que transcurra el plazo de 10 días hábiles para que esta quede firme y entonces se puede hacer cumplir. Estas sentencias lo que logran es garantizar la atención médica.

·         Demanda civil por daños y perjuicios

De acuerdo con el artículo 1104 del Código Civil del Estado de Yucatán, el daño moral es la afectación que una persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspecto físico o bien por un hecho u omisión ilícitos. Esto obliga a la persona que realizó el daño a pagar una indemnización económica, además del pago del daño material por incumplimiento de responsabilidades contractuales. Por otro lado, en sus artículos 1764 a 1772 establece la regulación civil de los servicios profesionales. Es de esta normatividad que se deriva la responsabilidad de carácter civil de los prestadores profesionales médicos privados.

Por el tecnicismo de este procedimiento, el acompañamiento legal es importante. El único efecto que tendrá esta demanda de carácter civil es el cobro de los daños que la víctima haya señalado, no da lugar a sanciones administrativas.

·         Querella por violencia obstétrica y denuncia por muerte materna

GIRE considera que recurrir de manera desproporcionada al derecho penal para el tratamiento de problemas sociales estructurales como los que están en la raíz de las situaciones de violencia obstétrica o muerte materna no es, en sí mismo, compatible con un Estado democrático de Derecho. La vía penal individualiza el problema hacia el personal médico y de enfermería, que frecuentemente desempeña su trabajo en condiciones que merman su capacidad y la calidad de la atención que brindan y difícilmente contribuirá a evitar prácticas que tienen un carácter estructural. Por lo tanto, deberían buscarse medidas de tipo administrativo y de derechos humanos para la atención obstétrica.

Sin embargo, desde julio de 2019, la violencia obstétrica es considerada como un delito en Yucatán. De acuerdo al artículo 243 del Código Penal:

Artículo 243 Quinquies.- Comete el delito de violencia obstétrica el personal médico, paramédico, de enfermería y administrativo de las instituciones de salud públicas o privadas que, durante el embarazo, el parto, el puerperio o en emergencias obstétricas de las niñas, adolescentes o mujeres:

I.- No las atienda o no les brinde la atención oportuna y eficaz, de manera injustificada;

II.- Altere el proceso natural del parto de bajo riesgo, a través del uso de técnicas de aceleración, sin obtener su consentimiento voluntario, expreso e informado o, en su caso, de la persona que ejerza la patria potestad, tutela, guarda o custodia sobre la niña, adolescente o la mujer;

III.- Practique el parto por cesárea, no obstante existir condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado o, en su caso, de la persona que ejerza la patria potestad, tutela, guarda o custodia sobre la niña, adolescente o la mujer, a menos que estas pongan en riesgo la vida del producto o de la madre;

IV.- Las acose o presione física, psicológica u ofensivamente, con el fin de inhibir la libre decisión de su maternidad;

V.- Obstaculice el apego del niño o la niña con su madre, sin causa médica justificada, a través de la negación de la posibilidad de cargarle o de amamantarle inmediatamente después de nacer, o

VI.- Aun cuando existan los medios necesarios para la realización del parto vertical, las obligue a parir en forma distinta a la que sea propia de sus usos, costumbres y tradiciones obstétricas, a menos que estas pongan en riesgo la vida del producto o de la madre.

A quien ejecute las conductas señaladas en las fracciones I, II, III y VI, se le impondrán de dos a cinco años de prisión y de cien a quinientos días-multa, y a quien incurra en los supuestos descritos en las fracciones IV y V será sancionado con prisión de uno a tres años y de cien a trescientos días-multa. En caso de que por cualquiera de las conductas anteriormente citadas se ocasione la muerte de la madre o del producto o ambas, se sancionará con prisión de cinco a diez años y de mil a dos mil días-multa

Este delito se persigue por querella, por lo cual es necesario que la mujer o en dado caso de que se trate de un caso de muerte materna, su familia, se presenten al ministerio público para iniciar el proceso. En esta comparecencia describirán los hechos y aportarán las pruebas que tengan a la mano. También, si se considera que hay huellas visibles de la violencia o bien su salud continúa con secuelas, el ministerio público debe ordenar que se realice un peritaje médico y uno en psicología para las secuelas emocionales.  Es importante señalar, que en casos de muerte materna, el ministerio público puede calificar el delito como homicidio y continuar el proceso de oficio.

Este proceso requiere de un acompañamiento legal, así que, en caso de no contar con este, se asignará una abogada o abogado para su asesoramiento.

El ministerio público valorará los hechos y en caso de considerar que existen indicios del delito abrirá una carpeta de investigación en la cual ordenará las diligencias necesarias para acreditar el hecho delictivo. Se notificará de la querella, pero no se ordenará que los indiciados lleven el proceso detenidos, pero en el caso de la denuncia por homicidio si puede solicitar la detención. Un juez decidirá si se vincula a proceso y entonces se llevará a juicio oral, en donde se dictará sentencia, la cual puede ser impugnable a través de apelaciones y amparos.

El personal de salud que sea encontrado culpable, tendrá que cumplir con la pena que se imponga y la víctima podrá acceder a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas para buscar una reparación del daño.

·         Arbitraje ante la CONAMED o CODAMEDY

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Yucatán (CODAMEDY) han establecido procedimientos de queja para resolver las inconformidades que se presentan tanto en servicios privados como en servicios públicos en la atención médica. Ambos son organismos no jurisdiccionales y por tal razón sus resoluciones no son vinculantes.

Las quejas se presentan de manera personal, por correo postal o por correo electrónico y además de los hechos, deben señalarse las pretensiones que la quejosa necesita del prestador del servicio de salud, que únicamente serán de carácter civil. En un término no mayor a tres días hábiles se asignará un expediente, se notificará a las partes de su admisión y se señalará la fecha para la audiencia explicativa. En esta audiencia se citará a las partes para ver si pueden llegar a una conciliación. Si las partes llegan a un acuerdo se redactará un convenio de conciliación.

Si las partes no concilian y dependiendo de la institución de salud que esté involucrada, la Comisión de Arbitraje, tiene dos opciones:

a)   Emitir una propuesta de arreglo

b)  Someterse al proceso de arbitraje

La propuesta de arreglo es un documento en el cual no se resuelve el fondo del asunto, sino que se propone una solución equitativa para concluir el proceso que puede ser una transacción, desistimiento de la acción o un finiquito. En dado caso de que las partes no lo acepten, se concluye el expediente de queja.

En caso de que se continúe con el proceso de arbitraje, la Comisión buscará resolver el fondo del litigio. Las partes pueden ofrecer pruebas, las cuales serán revisadas por la Comisión junto con los argumentos para emitir un laudo y no podrá cerrar el expediente hasta su cumplimiento.

Es importante destacar que instituciones como el IMSS y el ISSSTE, tienen un acuerdo con CONAMED derivado de sendos convenios para no someterse al arbitraje, por lo cual, el procedimiento termina después de la audiencia conciliatoria, exista o no acuerdo.

·         Quejas administrativas ante órganos internos de control o unidades de atención al derechohabiente

Los órganos internos de control y las unidades de atención al derechohabiente, son áreas que se encuentran en todas las instituciones públicas de salud y que buscan atender las quejas de las personas que consideran que la atención que recibieron no se apega a los estándares médicos señalados en las normas oficiales.

Cada institución tiene sus reglamentos o instructivos para dar trámite a la investigación. Es importante señalar que en este procedimiento la participación de las personas que recibieron el daño es mínima, en realidad su función es iniciar la queja y no tendrán alguna otra participación hasta que se emita la resolución con la que se concluye la investigación. Es la propia institución, a través de comités u otro tipo de órgano colegiado, quien realiza la investigación y que evaluará si se cometieron fallas durante la atención médica y otorgará una indemnización y sancionará administrativamente al personal médico responsable.

Estas quejas se pueden presentar personalmente ante las oficinas del órgano interno de control o ante las unidades de atención al derechohabiente y en algunos casos, como en el IMSS o ISSSTE, por medios electrónicos.

·         Solicitud de responsabilidad patrimonial estado

Aunque en Yucatán no se tiene todavía una ley estatal que regule a la responsabilidad patrimonial del estado, no es un impedimento para solicitarla.

Por medio de la responsabilidad patrimonial las personas pueden exigir al Estado una indemnización por los daños que sufran en sus bienes o derechos por actividades administrativas irregulares. En este sentido, en casos de violencia obstétrica o muerte materna en instituciones públicas de salud, se puede intentar esta vía, siempre y cuando se tengan suficientes medios de prueba para comprobar que los hechos ocurrieron por un incumplimiento en las normas de salud o incluso por la falta de insumos materiales o humanos en la atención del embarazo, parto o puerperio.

Esta solicitud se presenta ante la autoridad que cometió el daño y dicha autoridad está obligada a responder en un plazo de 90 días hábiles. En caso de no obtener una respuesta en este periodo, se puede interponer un amparo por violación al derecho de petición, garantizado por el articulo 8° de la Constitución.

La autoridad está obligada a responder aprobando o negando su responsabilidad. En el primer escenario, las mujeres o sus familias obtendrán la indemnización. En el segundo, se puede promover un juicio de nulidad en un Tribunal Administrativo, y en caso de que dicte una sentencia favorable, se otorgará la indemnización.

Obligaciones en entorno a la salud interculturalidad

I. Sistema Universal

1. Tratados Internacionales

1.1 Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (CERD)

Artículo 1 

1. En la presente Convención la expresión “discriminación racial” denotará toda distinción, exclusión, restricción o preferencia basada en motivos de raza, color, linaje u origen nacional o étnico que tenga por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanos y libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública. 

2. Esta Convención no se aplicará a las distinciones, exclusiones, restricciones o preferencias que haga un Estado parte en la presente Convención entre ciudadanos y no ciudadanos. 

3. Ninguna de las cláusulas de la presente Convención podrá interpretarse en un sentido que afecte en modo alguno las disposiciones legales de los Estados partes sobre nacionalidad, ciudadanía o naturalización, siempre que tales disposiciones no establezcan discriminación contra ninguna nacionalidad en particular. 

4. Las medidas especiales adoptadas con el fin exclusivo de asegurar el adecuado progreso de ciertos grupos raciales o étnicos o de ciertas personas que requieran la protección que pueda ser necesaria con objeto de garantizarles, en condiciones de igualdad, el disfrute o ejercicio de los derechos humanos y de las libertades fundamentales no se considerarán como medidas de discriminación racial, siempre que no conduzcan, como consecuencia, al mantenimiento de derechos distintos para los diferentes grupos raciales y que no se mantengan en vigor después de alcanzados los objetivos para los cuales se tomaron.

Artículo 5 

En conformidad con las obligaciones fundamentales estipuladas en el artículo 2 de la presente Convención, los Estados partes se comprometen a prohibir y eliminar la discriminación racial en todas sus formas y a garantizar el derecho de toda persona a la igualdad ante la ley, sin distinción de raza, color y origen nacional o étnico, particularmente en el goce de los derechos siguientes:

[……]

e) Los derechos económicos, sociales y culturales, en particular:

iv) El derecho a la salud pública, la asistencia médica, la seguridad social y los servicios sociales; 

Comité CERD

Observaciones finales del Comité para la Eliminación de Discriminación Racial* CERD/C/MEX/CO/16-17 (9 de marzo, 2012), párrafo 19.  

El CERD señaló en su informe a México en 2012 su preocupación por las elevadas cifras de mortalidad materna relacionadas con población indígena y recomendó al Estado generar datos claros sobre la mortalidad materna en comunidades indígenas.

En las observaciones finales a México (20 de agosto de 2019) el Comité CERD señala:

6. Si bien el Comité toma nota de los esfuerzos realizados por el Estado parte en cuanto al fortalecimiento de la recopilación de datos, le preocupa que aún no se haya adoptado un criterio definitivo para obtener información fiable sobre la composición étnica de la población, por lo que continúan existiendo graves discrepancias en los datos generados. El Comité reconoce que la Encuesta Intercensal llevada a cabo en 2015 incluyó el criterio de la auto adscripción para la población afrodescendiente, sin embargo, le preocupa que personas afromexicanas en algunas regiones no se sintieron plenamente identificadas con la terminología utilizada, lo cual limitó la obtención de información fiable respecto de esta población (art. 2). 

Situación de pueblos indígenas 

18. Preocupa al Comité que, a pesar de las medidas adoptadas por el Estado parte, los pueblos indígenas continúan siendo afectados por la discriminación racial lo cual se manifiesta en los altos índices de pobreza y marginación y las dificultades que enfrentan para acceder al trabajo, educación y servicios de salud adecuados (art. 1, 2 y 5). 

19. El Comité recomienda al Estado parte que intensifique sus esfuerzos para eliminar la discriminación institucional y estructural en contra de los pueblos indígenas y para asegurar que el Programa Nacional de los Pueblos Indígenas 2018-2024 y otras políticas con la misma finalidad sean implementados de manera efectiva tomando en cuenta las brechas de desigualdad y sus necesidades concretas a fin de lograr resultados significativos en la disminución de la pobreza y de los niveles de desigualdad que les afectan. El Comité recomienda al Estado parte asegure la efectiva participación de los pueblos indígenas en el diseño e implementación de los programas sociales en su favor. 

Múltiples formas de discriminación 

24. El Comité está preocupado por las múltiples formas de discriminación que afectan a las mujeres indígenas y afromexicanas, que comprometen el acceso a la educación, al trabajo, a la salud culturalmente adecuada, así como la participación en la vida pública y toma de decisiones. Además, le preocupa seriamente la información que da cuenta de prácticas discriminatorias y de violencia en contra de mujeres indígenas por parte de personal médico en las instituciones de salud pública al momento de acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, que en algunos casos ha conllevado esterilizaciones sin el consentimiento libre e informado (art. 1 y 5). 

24. A la luz de su recomendación general núm. 25 (2000) sobre las dimensiones de la discriminación racial relacionadas con el género, el Comité insta al Estado parte a: 

a) Intensificar sus esfuerzos para combatir las formas múltiples de discriminación que enfrentan las mujeres indígenas y afromexicanas, a fin de asegurar que tengan acceso efectivo y adecuado a empleo, educación y salud, así como a su plena participación en los asuntos públicos, tomando debidamente en cuenta las diferencias culturales y lingüísticas; Nota: Párrafos de particular importancia

42. El Comité desea señalar a la atención del Estado parte la particular importancia de las recomendaciones que figuran en los párrafos 7, 15, 23, 25, 35 e) y le solicita que en su próximo informe periódico facilite información detallada sobre las medidas concretas que haya adoptado para aplicarlas. 

b) Garantizar el acceso a la salud sexual y reproductiva de las mujeres indígenas y afromexicanas con pertinencia cultural, entre otros mediante el fortalecimiento del “Modelo de Atención y a las Mujeres durante el Embarazo, Parto y Puerperio con Enfoque Humanizado Intercultural y Seguro” de la Secretaría de Salud; 

c) Investigar todos los actos de discriminación y violencia en contra de las mujeres indígenas y afromexicanas en el sistema de atención de la salud, en particular los casos de esterilizaciones involuntarias, a efecto de que los responsables sean enjuiciados y debidamente castigados; 

d) Realizar campañas de sensibilización y capacitación entre el personal médico con el objetivo de crear conciencia y de eliminar los actos y prácticas de discriminación racial en el sistema de salud, particularmente en contra de mujeres indígenas y afromexicanas. 

1.2 CEDAW

El artículo 12 de la CEDAW establece la obligación de los Estados de adoptar las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia.  

Comité CEDAW

a. Comité CEDAW, Recomendación General No. 24, La Mujer y la Salud ^[1] Ver referencia.

Párrafo 6. Si bien las diferencias biológicas entre mujeres y hombres pueden causar diferencias en el estado de salud, hay factores sociales que determinan el estado de salud de las mujeres y los hombres, y que pueden variar entre las propias mujeres. Por ello, debe prestarse especial atención a las necesidades y los derechos en materia de salud de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables y desfavorecidos como los de las emigrantes, las refugiadas y las desplazadas internas, las niñas y las ancianas, las mujeres que trabajan en la prostitución, las mujeres autóctonas y las mujeres con discapacidad física o mental.

26 En sus informes, los Estados Partes han de indicar también qué medidas han adoptado para garantizar a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto. Asimismo, debe indicarse en qué proporción han disminuido en su país en general y en las regiones y comunidades vulnerables en particular las tasas de mortalidad y morbilidad derivadas de la maternidad de resultas de la adopción de esas medidas.

b. Observaciones finales sobre el noveno informe periódico de México CEDAW/C/MEX/CO/9, 25 de julio de 2018.

Salud 

4.1 El Comité está preocupado por: 

[….]

e) Las tasas desproporcionadamente altas de mortalidad materna entre las mujeres de comunidades indígenas;

[….]

1. 1. 1. 42. En consonancia con su recomendación general núm. 24 (1999) sobre la mujer y la salud, el Comité recomienda al Estado parte que: 

[….]

e) Reduzca la incidencia de la mortalidad materna, en particular mediante la colaboración con las parteras tradicionales y la capacitación de los profesionales sanitarios, especialmente en las zonas rurales, velando por que todos los partos cuenten con la asistencia de personal sanitario especializado, de conformidad con las metas 3.1 y 3.7 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible;

[…]

c. Comité CEDAW. Caso Alyne Da Silva Pimentel vs. Brasil: La responsabilidad del Estado en una muerte materna.^[2] Ver referencia.

El Comité también recuerda su recomendación general núm. 28 (2010) sobre las obligaciones básicas de los Estados partes en virtud del artículo 2 de la Convención, en que reconoce que la discriminación contra la mujer basada en el sexo y el género está indisolublemente vinculada a otros factores que afectan a la mujer, como la raza, el origen étnico, la religión o las creencias, la salud, la condición jurídica y social, la edad, la clase, la casta y la orientación sexual y la identidad de género discriminación pueda haber contribuido, en cierta medida pero no decisivamente a la muerte de la hija de la autora. El Estado parte también reconoce que la convergencia o asociación de los diferentes elementos descritos por la autora pueden haber contribuido a que no se prestara a su hija la atención de emergencia necesaria, lo cual ocasionó su muerte. En estas circunstancias, el Comité concluye que la Sra. da Silva Pimentel Teixeira fue objeto de discriminación, no solo por ser mujer, sino también por ser de ascendencia africana y por su condición socioeconómica.

1.3 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales^[3]Naciones Unidas, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General 20, La no discriminación y los derechos económicos, sociales y culturales (artículo 2, párrafo 2 del … Continuar leyendo

El artículo 10 dispone que se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable antes y después del parto sin discriminación alguna.

Comité DESC ^[4]Naciones Unidas, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 14, El Derecho al Disfrute del Más Alto Nivel Posible de Salud, E/C.12/2000/4, 11 de agosto de 2000. … Continuar leyendo

a. Comité DESC, Observación General Nº 14, E/C.12/2000/4. 2000 

Determinó cuatro características del derecho a la salud que se encuentran interrelacionadas: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

Específicamente con respecto a la accesibilidad de los servicios de salud, el Comité estableció que la misma presenta cuatro dimensiones que se superponen^[5]Naciones Unidas, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 14, El Derecho al Disfrute del Más Alto Nivel Posible de Salud, E/C.12/2000/4, 11 de agosto de 2000; … Continuar leyendo: 1) la dimensión de la no discriminación que implica el acceso en condiciones de equidad a los servicios de salud de hecho y de derecho; 2) la accesibilidad física que comprende que los servicios de salud deben estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población. La accesibilidad física también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentren a una distancia geográfica adecuada, incluso en lo que se refiere a zonas rurales. 3) La accesibilidad económica (asequibilidad), comprende que los servicios deben estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de salud y servicios relacionados son factores determinantes de la salud que deben basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios estén al alcance de todos. Asimismo, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada en lo que refiere a gastos en salud, en comparación con los hogares más ricos, y 4) la dimensión del acceso a la información, que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas de las cuestiones relacionadas con la salud.

Párr. 12 iv).  “la accesibilidad comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de cuestiones relacionadas con la salud”

Párr. 12(b).  De acuerdo con el Comité DESC “los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables o marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos”. A este respecto, los bienes, servicios e instalaciones “han de ajustarse a las necesidades existentes en materia de género y a los derechos y culturas de las minorías y poblaciones indígenas”.

b. Comité DESC, Observaciones finales sobre a los informes periódicos quinto y sexto combinados de México, marzo 2018^[6]Ver referencia.

Derecho a la salud 

Las disparidades significativas existentes entre las diferentes regiones en cuanto a la accesibilidad, disponibilidad y calidad de los servicios de salud, en parte, debido a la falta de una infraestructura y equipo médico adecuado, el desabastecimiento de medicamentos y el número insuficiente de personal médico; 

El Comité recomienda al Estado:

(b) Asigne recursos suficientes al sector de salud y continúe sus esfuerzos para asegurar la accesibilidad, disponibilidad y calidad de la atención de salud en todas las regiones, en particular en las zonas rurales y remotas, incluso mediante la mejora de la infraestructura del sistema de atención primaria y garantice que los hospitales dispongan de personal médico, infraestructura y suministros médicos adecuados y suficientes, así como de los medicamentos de urgencia necesarios;

[…..]

Salud sexual y reproductiva 

El Comité recomienda al Estado parte que:

(c) Intensifique sus esfuerzos para garantizar la accesibilidad y disponibilidad de información y servicios de salud sexual y reproductiva adecuados y de calidad, incluyendo el acceso a planificación familiar, para todas las mujeres y adolescentes en todas las entidades federativas, y especialmente en las zonas rurales y remotas;

1.4 Convenio 169 de la OIT sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes^[7] Ver referencia.

*México lo ratificó en septiembre de 1990

Es el primer instrumento jurídico internacional que reconoce la existencia de los pueblos indígenas y sus derechos individuales y colectivos– con un enfoque global, incluyendo sus derechos políticos y territoriales. Su importancia radica en que la Carta de Naciones Unidas y la Declaración Universal de Derechos Humanos pusieron énfasis en los derechos individuales de las personas y no en los derechos colectivos de los pueblos.

V. Seguridad Social y Salud.

Artículo 24

Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna.

Artículo 25

1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.

2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.

3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria.

4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país.

El Convenio número 169, señala, entre otras, algunas disposiciones relativas a las obligaciones contraídas por el Estado mexicano sobre la responsabilidad de desarrollar, con la participación de los pueblos indígenas, acciones coordinadas y sistemáticas para proteger los derechos de estos pueblos y garantizar con ello el respeto a su integridad; estas acciones deberán incluir, como lo señala el artículo 2.2, incisos a y b, las medidas que  aseguren a los miembros de los pueblos indígenas gozar, en pie de igualdad, de los derechos y oportunidades que la legislación nacional otorga a los demás miembros de la población, y que promuevan la plena efectividad de los derechos sociales, económicos y culturales de esos pueblos, respetando su identidad social, cultural, sus costumbres y tradiciones, y sus instituciones.

También dispone, en su artículo 30, que los gobiernos deberán adoptar medidas acordes a las tradiciones y culturas de los pueblos indígenas, a fin de darles a conocer sus derechos, especialmente aquellos que atañen a la salud, y para tal fin deberán traducir los documentos a las lenguas de dichos pueblos; asimismo, las normatividades nacional e internacional refuerzan la integración de la perspectiva de género en el diseño y aplicación de las políticas de población y salud, para garantizar un desarrollo y una calidad de vida digna para todos los seres humanos.

1.5. Declaración sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas^[8]Ver referencia.

*Documento no vinculante

Fortalecimiento de la medicina tradicional.
Artículo 24:

1. Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas medicinales, animales y minerales de interés vital. Las personas indígenas también tienen derecho
de acceso, sin discriminación alguna, a todos los servicios sociales y de salud.

2. Las personas indígenas tienen igual derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente que este derecho se haga plenamente efectivo

1.6. Declaración sobre los Derechos de las Personas Pertenecientes a Minorías Nacionales o Étnicas, Religiosas y Lingüísticas, proclamada por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas en su Resolución 47/135^[9] Ver referencia.

Establece diversos derechos, entre los que se declara el reconocimiento de las personas pertenecientes a alguna minoría lingüística a utilizar su propio idioma, en privado y en público, libremente y sin injerencia ni discriminación de ningún tipo, y señala, además, que los Estados adoptarán las medidas para garantizar que estas personas puedan ejercer plena y eficazmente todos sus derechos humanos en plena igualdad ante la ley.

Artículo 4

1. Los Estados adoptarán las medidas necesarias para garantizar que las personas pertenecientes a minorías puedan ejercer plena y eficazmente todos sus derechos humanos y libertades fundamentales sin discriminación alguna y en plena igualdad ante la ley.

2- Procedimientos Especiales

Grupos de Trabajo

Agenda 2030 para el para el Desarrollo Sostenible

La Agenda 2030 establece la agenda de desarrollo mundial y afecta a la manera en que la comunidad internacional trabajará con los pueblos indígenas a lo largo de los próximos años. La lucha contra las desigualdades está en el centro de la Agenda 2030. El objetivo general es no dejar a nadie atrás llegando primero a los más rezagados y velando por que las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se cumplan para todos los pueblos y naciones y para todos los sectores de la sociedad.

2.1. Relatora especial sobre los derechos de los pueblos indígenas

Informe de la Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas sobre su visita a México, 28 de junio de 2018^[10]Ver referencia.
E. Derechos económicos, sociales y culturales
73. […] Persisten quejas sobre la falta de instalaciones adecuadas y de personal médico en las comunidades indígenas y sobre casos de discriminación contra indígenas que acuden a centros de salud. Se necesita un mayor reconocimiento y apoyo a los sistemas tradicionales de salud.

Mujeres
75. Las mujeres indígenas enfrentan serios problemas de discriminación por razones de género y etnicidad dentro y fuera de sus comunidades, lo que dificulta su acceso a la propiedad, la justicia, servicios de salud y otros derechos.
78. Otra grave preocupación es la violencia obstétrica. Mujeres denunciaron negligencia, indiferencia y discriminación del personal de salud contra mujeres indígenas que requieren atención obstétrica, lo que ha resultado en muertes y graves lesiones. También preocupa la discriminación contra las parteras tradicionales indígenas por parte de autoridades de salud y personal médico, incluida la estigmatización y prohibición de estas prácticas. La Relatora Especial observa que, en estados como Chiapas, las parteras indígenas se han organizado para exigir el reconocimiento y valoración de sus saberes ancestrales y una relación de colaboración respetuosa con el sector salud estatal. Se informó también sobre iniciativas de la CNDH y la Suprema Corte de Justicia para promover los derechos de las parteras indígenas.
79. Asimismo, mujeres indígenas expresaron la preocupación por los recortes presupuestarios que afectarían a programas de la CDI, así como dificultades de acceso a servicios de salud adecuados, de atención a la violencia contra la mujer y acceso a la justicia.
V. Conclusiones y recomendaciones
Derechos económicos, sociales y culturales
……
123. Deben redoblarse los esfuerzos para obtener información desglosada sobre la población indígena para mejorar la provisión de servicios de salud, educación y otros teniendo en cuenta factores de género, edad y otros relevantes, y con base en el criterio de autoadscripción. Para tal fin, se recomienda que las instituciones trabajen conjuntamente con representantes indígenas para desarrollar indicadores adecuados;
…..
126. Deben adoptarse medidas específicas para abordar los problemas de discriminación que enfrentan las mujeres indígenas en relación con el acceso a tierras y el acceso a la justicia, en casos de violencia sexual y obstétrica, feminicidios y otros. Podrían ampliarse los centros gestionados por las mujeres indígenas, con los recursos necesarios para su operación.
127. En consulta y coordinación con organizaciones de mujeres indígenas y las respectivas comunidades, se recomiendan procesos de concientización en las comunidades indígenas sobre los derechos de las mujeres, la discriminación y violencia contra la mujer y otros asuntos relevantes.

2.2. Relator especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental

Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, A/HRC/35/21, 28 de marzo de 2017^[11]Ver referencia..

Aceptabilidad
Párrafo 58 [……] Los servicios deben ser culturalmente apropiados y aceptables para las personas con discapacidad intelectual, cognitiva o psicosocial y con autismo, los adolescentes, las mujeres, las personas de edad, las personas indígenas, las minorías, los refugiados y migrantes, y las personas lesbianas, gais, bisexuales, transgénero e intersexuales. Muchas personas pertenecientes a esos grupos de población reciben tratamientos médicos innecesarios y sufren prácticas coercitivas, basadas en estereotipos de género inapropiados y nocivos.
Párrafo 59. Debe prestarse especial atención a las mujeres, que sufren de manera desproporcionada las prácticas de salud mental que se basan en tradiciones patriarcales y paternalistas, los estereotipos de género inapropiados y nocivos, la medicalización de los sentimientos y el comportamiento de la mujer, y la coacción. Las mujeres que han sufrido violencia y desigualdades en el seno de sus familias, comunidades y sociedades, y que padecen trastornos de salud mental muy a menudo se enfrentan a situaciones en centros de salud mental que equivalen a violencia, coacción, humillación y falta de respeto de su dignidad. Es inaceptable que tras haber sufrido violaciones en la familia y en otros entornos, las mujeres sufran de nuevo violaciones en el ámbito de los servicios que supuestamente deben promover su salud mental. En ese sentido, es muy importante hacer hincapié en que las violaciones de los derechos en materia de salud sexual y reproductiva tienen una incidencia directa y negativa en la salud mental de la mujer.

2.3. Examen Periódico Universal

Informe del Grupo de Trabajo sobre el Examen Periódico Universal, México, 27 de diciembre de 2018^[12]Ver referencia.
Sobre este informe el Estado mexicano respondió el 12 de febrero de 2019 (Observaciones sobre las conclusiones y/o recomendaciones, compromisos voluntarios y respuestas del Estado examinado),^[13]Ver referencia. aceptaba las recomendaciones, con excepción de las recomendaciones 5 y 62.
Recomendaciones:
132.3 Ratificar la Convención Interamericana contra Toda Forma de Discriminación e Intolerancia y la Convención Interamericana contra el Racismo, la Discriminación Racial y Formas Conexas de Intolerancia (Camerún);

NOTA: El 21 de enero de 2020, México depósito el instrumento de ratificación de la Convención Interamericana contra Toda Forma de Discriminación e Intolerancia^[14]Ver pdf. y de adhesión a la Convención Interamericana Contra Toda Forma de Discriminación e Intolerancia,^[15]Ver pdf. en la sede de la OEA.^[16]Ratificación y adhesión, Ver pdf.
132.21. Tomar nuevas medidas eficaces para salvaguardar los derechos humanos de los grupos potencialmente vulnerables, como las mujeres, los niños, los indígenas o los trabajadores migratorios (Nepal)

132.32 Hacer progresos en el ámbito de las políticas de no discriminación de los niños, los
adolescentes, los pueblos indígenas, los mexicanos afrodescendientes, los migrantes y las personas lesbianas, gais, bisexuales y transgénero (Colombia);

132.170 Priorizar la aplicación efectiva de los programas de asistencia social PROSPERA y DICONSA y el Plan Nacional de Desarrollo en las zonas rurales para reducir aún más la pobreza y las desigualdades sociales entre todos sus ciudadanos (Singapur);

132.177 Garantizar en todo el país el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva seguros, oportunos y de gran calidad a todas las personas, sin discriminación (Canadá);
132.180 Reducir aún más las tasas de mortalidad y morbilidad maternas, particularmente entre las mujeres de bajos ingresos y las que pertenecen a grupos desfavorecidos (India);

132.233 Seguir reduciendo las elevadas tasas de mortalidad infantil y materna en las poblaciones indígenas y rurales y la elevada tasa de mortalidad materna entre las adolescentes reforzando los sistemas de salud (Sri Lanka);

132.241 Aumentar la protección de los derechos de los indígenas a la educación y el acceso
A la asistencia sanitaria, y tratar de obtener su consentimiento libre, previo e informado para el uso de sus tierras (Santa Sede);

132.246 Seguir esforzándose por garantizar el fin de las violaciones de los derechos humanos cometidas contra los indígenas (Estado de Palestina);

II. Sistema Interamericano de Derechos Humanos

1. Tratado Internacionales

1.1. Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José)

La protección que otorga la CADH respecto a los derechos económicos, sociales y culturales se encuentra prevista en el artículo 26 de la Convención. La cual alude al deber de “progresividad” de estos derechos. En este sentido, el artículo 26 señala que es compromiso de los Estados partes adoptar las providencias tanto a nivel interno como de cooperación internacional para lograr progresivamente la plena efectividad de las normas económicas, sociales, de educación, ciencia y cultura contenidas en la Carta de la OEA. Además, añade que estas medidas serán adoptadas en la medida de los recursos disponibles, ya sea empleando los medios legislativos u otros apropiados al caso.

1.2.  Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante, el Protocolo, o Protocolo de San Salvador)

El derecho a la salud se encuentra previsto en el artículo 10 del Protocolo de San Salvador) en estos términos:

1. 1. 1. 1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.
         2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud como un bien público y particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho:
         3. La atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad.
         4. La extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado.
         5. La total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
         6. La prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole.
         7. La educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y
         8. La satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.

Asimismo, el artículo 3 del Protocolo de San Salvador establece que los Estados se comprometen a garantizar los derechos enunciados en dicho instrumento sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social.

1.3. Convención interamericana contra el racismo, la discriminación racial y formas conexas de intolerancia

Artículo 1
Para los efectos de esta Convención:
1. Discriminación racial es cualquier distinción, exclusión, restricción o preferencia, en cualquier ámbito público o privado, que tenga el objetivo o el efecto de anular o limitar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de uno o más derechos humanos o libertades fundamentales consagrados en los instrumentos internacionales aplicables a los Estados Partes.
La discriminación racial puede estar basada en motivos de raza, color, linaje u origen nacional o étnico.
Artículo 3
Todo ser humano tiene derecho al reconocimiento, goce, ejercicio y protección, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales consagrados en sus leyes nacionales y en el derecho internacional aplicables a los Estados Partes, tanto a nivel individual como colectivo.
Artículo 4
Los Estados se comprometen a prevenir, eliminar, prohibir y sancionar, de acuerdo con sus
normas constitucionales y con las disposiciones de esta Convención, todos los actos y manifestaciones de racismo, discriminación racial y formas conexas de intolerancia, incluyendo:
[…..]
xii. La denegación del acceso a cualquiera de los derechos sociales, económicos y culturales, en función de alguno de los criterios enunciados en el artículo 1.1 de esta Convención.
Artículo 7
Los Estados Partes se comprometen a adoptar la legislación que defina y prohíba claramente
el racismo, la discriminación racial y formas conexas de intolerancia, aplicable a todas las autoridades públicas, así como a todas las personas naturales o físicas y jurídicas, tanto en el sector público como en el privado, en especial en las áreas de empleo, participación en organizaciones profesionales, educación, capacitación, vivienda, salud, protección social, ejercicio de la actividad económica, acceso a los servicios públicos, entre otros; y a derogar o modificar toda legislación que constituya o dé lugar a racismo, discriminación racial y formas conexas de intolerancia.

1.4. Convención interamericana contra toda forma de discriminación e intolerancia

Artículo 1
Para los efectos de esta Convención:

1. Discriminación es cualquier distinción, exclusión, restricción o preferencia, en cualquier ámbito público o privado, que tenga el objetivo o el efecto de anular o limitar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de uno o más derechos humanos o libertades fundamentales consagrados en los instrumentos internacionales aplicables a los Estados Partes.
La discriminación puede estar basada en motivos de nacionalidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad y expresión de género, idioma, religión, identidad cultural, opiniones políticas o de cualquier otra naturaleza, origen social, posición socioeconómica, nivel de educación, condición migratoria, de refugiado, repatriado, apátrida o desplazado interno, discapacidad, característica genética, condición de salud mental o física, incluyendo infectocontagiosa, psíquica incapacitante o cualquier otra.

Artículo 7
Los Estados Partes se comprometen a adoptar la legislación que defina y prohíba claramente
la discriminación y la intolerancia, aplicable a todas las autoridades públicas, así como a todas las personas naturales o físicas, y jurídicas, tanto en el sector público como privado, en especial en las áreas de empleo, participación en organizaciones profesionales, educación, capacitación, vivienda, salud, protección social, ejercicio de la actividad económica, acceso a los servicios públicos, entre otros; y a derogar o modificar toda legislación que constituya o dé lugar a discriminación e intolerancia.

1.5. Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la mujer (Belém Do Pará)

Artículo 9 establece que los Estados deben tener especialmente en cuenta la situación de vulnerabilidad a la violencia que pueda sufrir la mujer embarazada.

2. Órganos principales

2.1 Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH)

a. Acceso a servicios de salud materna desde una perspectiva de derechos humanos (2010)^[17]Ver pdf.

El impacto de las desigualdades en el acceso a los servicios
11. Aunque la mortalidad y morbilidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y económicos, la CIDH advierte que un número desproporcionadamente elevado de mujeres pobres, indígenas y/o afrodescendientes, que en su mayoría residen en zonas rurales, son quienes con mayor frecuencia no disfrutan plenamente de sus derechos humanos respecto de la salud materna. Ello en razón de que estos grupos de mujeres sufren de la interrelación de múltiples formas de discriminación que limitan su acceso a estos servicios. La discriminación por motivos de sexo, género, raza, etnia, pobreza u otros factores es considerada a su vez un determinante social de la salud.

12. Efectivamente, en la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Mujer de las Naciones Unidas, celebrada en Beijing en 1995, se determinó que el principal obstáculo que impide a la mujer alcanzar el más alto nivel posible de salud es la desigualdad entre la mujer y el hombre y entre mujeres en diferentes regiones geográficas, clases sociales y grupos indígenas y étnicos. Es decir, las desigualdades de las mujeres en las sociedades en materia de su salud, incluida la salud materna, se manifiestan en comparación con sus pares masculinos, pero también entre las propias mujeres.

20. La CIDH considera que hay ciertas obligaciones fundamentales que requieren medidas prioritarias inmediatas, entre otras:

La priorización de esfuerzos y recursos para garantizar el acceso a servicios de salud materna a las mujeres que pueden encontrarse en mayor situación de riesgo por haber sido sujeto de varias formas de discriminación como las mujeres indígenas, afrodescendientes y adolescentes, las mujeres en situación de pobreza y las que habitan en zonas rurales.

34. Asimismo, la CIDH observa la existencia de factores culturales que pueden operar como barreras en el acceso a los servicios de salud materna como, por ejemplo, los servicios de salud que son ofrecidos sin tomar en consideración las expectativas, tradiciones y creencias de las mujeres indígenas y/o afrodescendientes. Igualmente, la CIDH ha recibido información que indica que las mujeres, particularmente las mujeres pobres y en situación de exclusión, no acuden a los servicios de salud por falta de tiempo o por estar sobrecargadas de trabajo ya que las tareas del cuidado recaen exclusivamente en ellas. Consecuentemente, las mujeres postergan el cuidado de salud y arriesgan con ello sus vidas.

35. Además, la Comisión considera que la percepción de la calidad del servicio puede influir en la decisión de las mujeres de acudir por asistencia médica. En adición, la insensibilidad cultural o trato irrespetuoso percibido en el personal médico, puede hacer que las mujeres y sus familias desistan de buscar ayuda. Así, la falta de intérpretes en zonas donde haya comunidades que hablen en otras lenguas, puede constituir una barrera para que las mujeres accedan a los servicios.
Factores estructurales que enfrentan las mujeres, particularmente quienes habitan en zonas rurales, es la lejanía de los servicios de salud. La distancia que haya que recorrer para acudir a un centro de salud, así como las características del camino y costo de transporte, pueden ser determinantes en la decisión de buscar atención médica. Asimismo, la falta de transporte, como por ejemplo para que una mujer embarazada pueda acudir por alguna emergencia al establecimiento de salud, constituye otra barrera en el acceso. En consecuencia, la distribución y ubicación general de los establecimientos de salud, así como el transporte, pueden constituir una forma de discriminación contra las mujeres que habitan en zonas rurales y/ zonas alejadas en lo que atañe a la accesibilidad de los servicios.

87. Asimismo, el deber de proteger el derecho a la integridad de las mujeres en condiciones de igualdad comprende que los Estados prioricen sus recursos y esfuerzos para abordar las necesidades particulares de los grupos de mujeres identificados en este informe quienes están en mayor riesgo de sufrir daños a su integridad en su acceso a servicios de salud materna, es decir, las mujeres pobres, de zonas rurales, incluyendo a las mujeres indígenas y/o afrodescendientes y las adolescentes por las múltiples formas de discriminación que enfrentan.

95. La CIDH enfatiza el deber de los Estados de garantizar que los servicios de salud materna sean proporcionados mediante una atención respetuosa a las mujeres. En el caso de las mujeres indígenas y afrodescendientes, los Estados deben adecuar los servicios de salud, tanto de prevención como de atención y tratamiento, respetando sus culturas, por ejemplo, a través de la elección informada del tipo de parto.

Dentro de las recomendaciones la CIDH propuso a los Estados:

Fortalecer la capacidad institucional para garantizar, con un financiamiento adecuado, el acceso a las mujeres a una atención profesional, tanto durante el embarazo, parto y periodo después del parto, incluyendo en especial servicios obstétricos de emergencia, especialmente para los grupos de mujeres en condiciones de exclusión, respetando las necesidades específicas y preferencias culturales de las mujeres.

Eliminar las barreras que pueden limitar a las mujeres el acceso a los servicios de salud materna, como por ejemplo los costos por honorarios, la lejanía de los centros de salud y la falta de transporte público adecuado y asequible.

Garantizar que los servicios de salud materna sean proporcionados mediante una atención respetuosa a las mujeres. En el caso de las mujeres indígenas y afrodescendientes, los Estados deben adecuar los servicios de salud, tanto de prevención como de atención y tratamiento, atendiendo y respetando sus expectativas, tradiciones y creencias.

Fuente: CIDH, 2010, Acceso a servicios de salud materna desde una perspectiva de derechos humanos. OEA/Ser.L/V/II., disponible en: https://www.cidh.oas.org/women/SaludMaterna10Sp/SaludMaternaINDICE.htm
Doc.69, junio.

b. CIDH, Acceso a la información en materia reproductiva desde una perspectiva de derechos humanos, OEA Ser.L/V/II. Doc. 61, 22 de noviembre de 2011.((Ver pdf.))

7. Particularmente las mujeres pobres, indígenas y/o afrodescendientes, quienes habitan en zonas rurales y las migrantes, son quienes enfrentan mayores obstáculos en su acceso a información sobre salud sexual y reproductiva. En algunos casos las barreras son de tal magnitud que pueden constituir violaciones a los derechos de las mujeres a la integridad personal, vida privada y familiar y a vivir libres de violencia y discriminación en contravención con las obligaciones contraídas por los Estados americanos en materia de derechos humanos. Un ejemplo de dicha situación constituye la esterilización de mujeres practicada sin su consentimiento.

CIDH Las mujeres indígenas y sus derechos humanos en las Américas. OEA/Ser.L/V/II. Doc. 44/17, 17 abril 2017.^[18]Ver pdf.

204. La CIDH ha señalado que, junto con otros grupos de mujeres, las mujeres indígenas encuentran los mayores obstáculos para conseguir información sobre salud sexual y reproductiva.
Estas barreras han llevado a violaciones masivas de derechos humanos, como en los casos de esterilización sin consentimiento, que cercenan sus derechos a un trato humanitario, a la vida privada y familiar y a una vida sin violencia y discriminación. Los Estados tienen la obligación de asegurar que las mujeres puedan conseguir información sobre este tema, teniendo en cuenta las necesidades específicas que puedan tener las mujeres indígenas.

2.2 Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH)

a. Caso comunidad indígena Yakye Axa vs. Paraguay. Fondo, reparaciones y costas, sentencia de 17 de junio de 2005, serie C, núm. 125 y serie C, núm. 142^[19]Ver pdf.

En lo que toca al tema de la salud, la Corte IDH sostuvo que Paraguay es responsable por la falta de accesibilidad física y geográfica de establecimientos de salud para los miembros de la comunidad. Además de la omisión de medidas educativas en la materia de salud que sean respetuosas de los usos y costumbres tradicionales.

b. Caso Comunidad Indígena Sawhoyamaxa Vs. Paraguay. Sentencia de 29 de marzo de 2006. Serie C No. 146, párr. 177.

Específicamente respecto de las mujeres indígenas, la Corte Interamericana ha sostenido que los Estados deben prestar especial atención y cuidado a la protección de este grupo y adoptar medidas especiales que garanticen a las madres, en especial durante la gestación, el parto y el período de lactancia, el acceso a servicios adecuados de atención médica.

c. Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149, párr. 103

La Corte IDH ha sostenido que toda persona que se encuentre en una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos.

d. Corte I.D.H., Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de julio de 2006. Serie C No. 149. Corte I.D.H., Caso Baldeón García Vs. Perú. Sentencia de 6 de abril de 2006. Serie C No. 147, párr. 81; Corte I.D.H., Caso Comunidad Indígena Sawhoyamaxa Vs. Paraguay. Sentencia de 29 de marzo de 2006. Serie C No. 146, párr. 154; y Corte I.D.H., Caso de la Masacre de Pueblo Bello Vs. Colombia. Sentencia de 31 de enero de 2006. Serie C No. 140, párr. 111.

La Corte ha reiterado que no basta que los Estados se abstengan de violar los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas positivas, determinables en función de las particulares necesidades de protección del sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación específica en que se encuentre.

e. Corte IDH. Caso Rosendo Cantú y otra vs. México, Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas, Sentencia de 31 de agosto de 2010, Serie C No. 216, párrs. 184 y 213.

En la sentencia en el caso de Rosendo Cantú, la Corte Interamericana afirmó que, para garantizar el acceso a la justicia, el Estado tiene la obligación de asegurar el apoyo a las mujeres indígenas desde una perspectiva de género, teniendo en cuenta sus circunstancias de especial vulnerabilidad.

Párrafo 184
“Como lo ha establecido en otras ocasiones este Tribunal, y conforme al principio de no discriminación consagrado en el artículo 1.1 de la Convención Americana, para garantizar el acceso a la justicia de los miembros de comunidades indígenas, “es indispensable que los Estados otorguen una protección efectiva que tome en cuenta sus particularidades propias, sus características económicas y sociales, así como su situación de especial vulnerabilidad, su derecho consuetudinario, valores, usos y costumbres” 254. Además, el Tribunal ha señalado que “los Estados deben abstenerse de realizar acciones que de cualquier manera vayan dirigidas, directa o indirectamente, a crear situaciones de discriminación de jure o de facto”.
Párrafo 213
“La Corte reitera que durante la investigación y el juzgamiento, el Estado debe asegurar el pleno acceso y la capacidad de actuar de la víctima en todas las etapas. En un caso como el presente en el que la víctima, mujer e indígena, ha tenido que enfrentar diversos obstáculos en el acceso a la justicia, el Estado tiene el deber de continuar proporcionando los medios para que acceda y participe en las diligencias del caso, para lo cual debe asegurarle la provisión de intérprete y apoyo desde una perspectiva de género, en consideración de sus circunstancias de especial vulnerabilidad. Finalmente, en caso que la señora Rosendo Cantú preste su consentimiento, los resultados de los procesos deberán ser públicamente divulgados, con la finalidad de que la sociedad mexicana conozca la verdad de los hechos”.

Este trabajo fue posible gracias al valioso apoyo de la Fundación W.K. Kellogg

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